מוצר

סיור במוצר גלו איך FormBuilder עובד תבניות תבניות טפסים מוכנות מרקטפלייס טפסים ומבחנים שנבנו על ידי מומחים תרחישי שימוש טפסים לכל תחום אבטחה הגנת מידע ברמה ארגונית אינטגרציות חברו את הכלים שלכם מה חדש העדכונים והגרסאות האחרונים
יכולות

בונה טפסים
בונה גרירה ושחרור סוגי שדות טפסים מרובי עמודים לוגיקה מותנית הטמעת טפסים

אנליטיקת טפסים
תגובות תגובות בזמן אמת אנליטיקת טפסים התראות במייל תזמון טפסים

ערכות עיצוב
ערכות עיצוב מיתוג עצמי (White Label) עבודת צוות יומן פעילות מצב מבחן ייבוא מ-Google Forms

כל היכולות כל מה שאנחנו מציעים במקום אחד
AI

סקירת AI

היכולות שלנו מבוססות AI

Cook it AI

צרו טפסים מטקסט או מקבצים

Generate

Pulse AI

תובנות AI על נתוני הטפסים שלכם

Analyze

Edit AI

שכתבו ושפרו טפסים במקום

Edit
פתרונות

פתרונות
בונה טפסים בנו כל טופס מאפס בונה טפסים עם AI צרו טפסים בעזרת AI טפסים אונליין צרו ושתפו טפסים אונליין יוצר סקרים בנו סקרים ואספו משוב יוצר בחנים צרו בחנים ומבחנים עם ציונים פלטפורמת מבחנים מבחנים מפוקחים במצב נעילה קביעת פגישות טפסי הזמנה עם יומן

השוואה
מול Google Forms מול Typeform מול JotForm מול SurveyMonkey מול Microsoft Forms כל ההשוואות →
מחירים

Compliance Audit · Pro

Pharmacy DEA Compliance Audit Checklist Form

Streamline your pharmacy's DEA compliance audits with a structured checklist covering controlled substance storage, security, and access controls.

השתמשו בתבנית בחינם תצוגה מקדימה

Cloud ערכת עיצוב

formbuilder.ai/f/pharmacy-controlled-substance-handling-dea-compliance-audit-checklist

Pharmacy Controlled Substance Handling & DEA Compliance Audit Checklist

Pharmacy Name

· · ·

Pharmacy License Number

· · ·

DEA Registration Number

· · ·

שליחה

The Pharmacy Controlled Substance Handling & DEA Compliance Audit Checklist is a comprehensive form designed to help pharmacies systematically evaluate their adherence to federal regulations governing Schedule II–V controlled substances. It captures essential pharmacy and auditor details, DEA registration information, and a thorough review of physical security measures, storage compliance, and access controls as required by 21 CFR 1301.71–1301.76.

This template is ideal for pharmacy compliance officers, DEA auditors, state board inspectors, and pharmacy managers who need a reliable, repeatable process for conducting internal or external audits. It ensures every critical checkpoint—from locked cabinet requirements to 24/7 alarm monitoring and camera coverage—is documented and accounted for in a single organized form.

By using this digital checklist, pharmacies can reduce compliance risk, maintain accurate audit trails, and quickly identify and document security deficiencies before they become regulatory violations. Customize the form to match your pharmacy's specific operational needs and keep your DEA compliance program audit-ready at all times.

4 עמודים

42 שאלות

~14min זמן מילוי

חינם כלול בכל התוכניות

סוגי שדות כן / לא ×22 תאריך ×4 טקסט קצר ×3 טקסט ארוך ×3 רשימה נפתחת ×2 כתובת שם מלא אימייל טלפון דירוג כוכבים העלאת קובץ termsandconditions חתימה

השאלות בתבנית

תבנית חינמית

אלה השאלות שכלולות בתבנית — אפשר להתאים כל אחת מהן לצרכים שלכם.

עמוד 1 Pharmacy & Auditor Information 10 שאלות

Pharmacy & Auditor Information

1 Pharmacy Name * טקסט קצר

2 Pharmacy License Number * טקסט קצר

3 DEA Registration Number * טקסט קצר

4 DEA Registration Expiration Date * תאריך

5 Pharmacy Address * כתובת

6 Lead Auditor Name * שם מלא

7 Auditor Email * אימייל

8 Auditor Phone Number טלפון

9 Audit Date * תאריך

10 Audit Type * רשימה נפתחת

עמוד 2 Storage, Security & Access Controls 10 שאלות

Storage, Security & Access Controls

Evaluate all physical security measures, storage compliance, and access controls for Schedule II–V controlled substances per 21 CFR 1301.71–1301.76.

1 Are Schedule II substances stored in a securely locked, substantially constructed cabinet or vault? * כן / לא

2 Are Schedule III–V substances stored in a locked cabinet or dispersed throughout non-controlled inventory per DEA guidelines? * כן / לא

3 Is access to controlled substance storage limited to authorized personnel only? * כן / לא

4 Are keys, combinations, or electronic access credentials restricted and accounted for? * כן / לא

5 Are security cameras operational and covering all controlled substance storage areas? * כן / לא

6 Is the pharmacy equipped with a functioning alarm system monitored 24/7? * כן / לא

7 Describe any identified storage or security deficiencies טקסט ארוך

Access Log & Personnel Verification

8 Is a current list of all employees authorized to handle controlled substances maintained on-site? * כן / לא

9 Are background checks completed for all personnel with controlled substance access? * כן / לא

10 Are access logs reviewed regularly for unusual or unauthorized entries? * כן / לא

עמוד 3 Inventory, Recordkeeping & Dispensing Compliance 11 שאלות

Inventory Management & Perpetual Recordkeeping

1 Is a biennial inventory of all controlled substances completed and on file? * כן / לא

2 Date of Last Biennial Inventory * תאריך

3 Is a perpetual inventory system maintained for Schedule II substances? * כן / לא

4 Are all inventory discrepancies investigated and documented within 72 hours? * כן / לא

5 Are incoming controlled substance orders verified against invoices and logged immediately upon receipt? * כן / לא

Prescription Dispensing & Documentation

6 Are all Schedule II prescriptions verified for valid prescriber DEA number, patient information, and proper format? * כן / לא

7 Are controlled substance prescriptions filed separately or readily retrievable per DEA requirements? * כן / לא

8 Are records of controlled substance dispensing retained for a minimum of 2 years (or per state requirement)? * כן / לא

9 Is the pharmacy utilizing a state Prescription Drug Monitoring Program (PDMP) as required? * כן / לא

10 Are partial fills of Schedule II substances documented and tracked per DEA policy? * כן / לא

11 Note any recordkeeping or dispensing compliance gaps observed טקסט ארוך

עמוד 4 Loss Prevention, Reporting & Final Assessment 11 שאלות

Theft, Loss & Diversion Prevention

1 Is there a written policy for reporting controlled substance theft or significant loss to the DEA (Form 106)? * כן / לא

2 Have all instances of theft or significant loss been reported via DEA Form 106 within required timeframes? * כן / לא

3 Are expired or damaged controlled substances reverse-distributed through a DEA-authorized reverse distributor? * כן / לא

4 Is there an active diversion detection and prevention program in place? * כן / לא

Overall Compliance Assessment

5 Overall DEA Compliance Rating * דירוג כוכבים

6 Audit Outcome * רשימה נפתחת

7 Summary of Findings & Recommended Corrective Actions * טקסט ארוך

8 Upload Supporting Documentation (photos, logs, incident reports) העלאת קובץ

9 I certify that this audit was conducted thoroughly and the findings documented herein are accurate to the best of my knowledge. * termsandconditions

10 Auditor Signature * חתימה

11 Date of Signature * תאריך

איך משתמשים בתבנית

לחצו על "השתמשו בתבנית בחינם" כדי לפתוח אותה בעורך של FormBuilder. שם תוכלו להוסיף, להסיר או לסדר מחדש שדות בגרירה ושחרור, להחליף ערכת עיצוב לעיצוב מחדש מיידי, להוסיף את הלוגו שלכם, להגדיר התראות במייל ולקבוע את הודעת ההצלחה. כשהכול מוכן, פרסמו עם קישור ייחודי והתחילו לאסוף תגובות מיד.