Suscripción SMS  ·  Nuevo

Obtenga consentimientos SMS para avisos de resurtido y retiro

Obtenga el consentimiento del paciente para recordatorios de resurtido y avisos de retiro por SMS, con preferencias, privacidad y autorización firmada.

Frost tema
formbuilder.ai/f/pharmacy-prescription-refill-reminder-pickup-notification-sms-opt-in-form
Formulario de registro SMS para recordatorios de resurtido de recetas y avisos de retiro en farmacia
Nombre completo del paciente
· · ·
Fecha de nacimiento del paciente
· · ·
Número de celular para alertas d
· · ·
Enviar

Esta plantilla de registro SMS para farmacias le ofrece una forma sencilla de obtener un consentimiento documentado antes de enviar mensajes de texto automatizados sobre recetas. Los pacientes ingresan su nombre, fecha de nacimiento, número de celular, correo electrónico, sucursal y número de receta o ID de paciente. Luego eligen qué alertas desean recibir, como recordatorios de resurtido, avisos de retiro y actualizaciones de estado. Pueden indicar con cuántos días de anticipación quieren el recordatorio, elegir su idioma preferido y decidir si los mensajes muestran el nombre del medicamento o solo el número de receta para mayor privacidad.

La plantilla está diseñada para farmacias independientes y de cadena, farmacias especializadas y magistrales, y dispensarios de clínicas. Ayuda a mejorar la adherencia a los tratamientos y reduce las llamadas de recordatorio y las recetas sin retirar. Una sección de consentimiento explica la frecuencia de los mensajes, las tarifas de datos, las palabras clave STOP y HELP, y el hecho de que los textos estándar no están cifrados. Los pacientes confirman que son titulares o usuarios autorizados del número y reconocen el riesgo de privacidad. También pueden aceptar por separado ofertas de ahorro y consejos de bienestar, lo que mantiene las promociones separadas de las alertas de recetas.

Como los cuidadores suelen administrar los medicamentos de sus seres queridos, un representante autorizado puede completar el formulario en nombre del paciente, y se registra la firma del paciente o del representante. Úsela para mantener registros claros, respetar las preferencias de privacidad de cada paciente y lanzar más rápido un programa confiable de alertas. Agregue enlaces a sus Términos de SMS, Política de privacidad y Aviso de prácticas de privacidad, y empiece a registrar pacientes en línea o en mostrador.

3 Páginas
17 Preguntas
~6min Para completar
Gratis Incluida en todos los planes
Tipos de campos Desplegable ×3 Nombre completo ×2 Fecha ×2 Teléfono Correo electrónico Texto corto Opción múltiple Sí / No switch termsandconditions singlecheckbox Opción única Firma

Preguntas en esta plantilla

Plantilla gratuita

Las preguntas exactas incluidas — personaliza cualquiera de ellas según tus necesidades.

Página 1 Datos del paciente y de la farmacia 6 preguntas
Datos del paciente y de la farmacia
1 Nombre completo del paciente * Nombre completo
2 Fecha de nacimiento del paciente * Fecha
3 Número de celular para alertas de texto * Teléfono
4 Correo electrónico Correo electrónico
5 Su sucursal de farmacia * Desplegable
6 Número de receta o ID de paciente de la farmacia Texto corto
Página 2 Preferencias de alertas de texto 5 preguntas
Preferencias de alertas de texto
1 ¿Qué alertas de texto desea recibir? Seleccione todas las que correspondan. * Opción múltiple
2 ¿Con cuántos días de anticipación a su resurtido debemos recordárselo? Desplegable
3 Idioma preferido para los mensajes de texto * Desplegable
4 ¿Desea incluir los nombres de los medicamentos en sus alertas de texto? Si responde No, solo haremos referencia a su número de receta para mayor privacidad. * Sí / No
5 Enviarme también por mensaje de texto ofertas de ahorro, promociones y consejos de bienestar de la farmacia switch
Página 3 Consentimiento y autorización 6 preguntas
Consentimiento y autorización
Al registrarse, acepta recibir mensajes de texto automatizados y recurrentes de nuestra farmacia sobre sus recetas en el número de celular proporcionado. Estos incluyen recordatorios de resurtido, avisos de retiro y actualizaciones de estado. Las ofertas promocionales se envían solo si eligió recibirlas. La frecuencia de los mensajes varía según la actividad de sus recetas. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos. Responda STOP en cualquier momento para darse de baja o HELP para obtener ayuda. El consentimiento no es necesario para surtir sus recetas ni para realizar ninguna compra. Los mensajes de texto estándar no están cifrados, por lo que cualquier persona con acceso a su teléfono podría leer sus alertas. Consulte nuestros Términos de SMS, la Política de privacidad y el Aviso de prácticas de privacidad para conocer todos los detalles.
1 Confirmo que soy el titular o usuario autorizado del número de celular proporcionado. Acepto recibir alertas de texto automatizadas sobre recetas de esta farmacia y acepto los Términos de SMS y la Política de privacidad. * termsandconditions
2 Entiendo que los mensajes de texto no están cifrados y pueden contener información de salud limitada, y acepto este riesgo. * singlecheckbox
3 Estoy completando este formulario como * Opción única
4 Nombre completo del representante (si firma en nombre del paciente) Nombre completo
5 Firma del paciente o representante autorizado * Firma
6 Fecha de firma * Fecha

Cómo usar esta plantilla

Haz clic en "Usar Esta Plantilla Gratis" para abrirla en el editor de FormBuilder. Desde allí puedes añadir, eliminar o reordenar campos con arrastrar y soltar, cambiar temas, añadir tu logo, configurar notificaciones por email y establecer tu mensaje de éxito.

  • Estructura lista para usar — campos preconfigurados desde el inicio
  • Aplicado "Frost" tema — tipografías, colores y diseño ya configurados
  • Responsive — funciona en todos los dispositivos sin configuración adicional
  • Totalmente editable con arrastrar y soltar — cambia cualquier cosa en segundos
  • Incluida en todos los planes: pruébala gratis durante 7 días

Usar esta plantilla

Incluida en todos los planes. Ábrela en el editor, personalízala y publícala en minutos.

Usar Esta Plantilla Gratis Vista previa del formulario
Categoría Registro
Subcategoría Suscripción SMS
Tema Frost
Insignia Nuevo
Precio Gratis
Programación requerida Ninguno
Etiquetas

Hazlo coincidir con tu marca — elige entre 5 temas de diseñador o personaliza completamente colores, tipografías y diseño.

Explorar temas de formularios →

Listo para construir
¿tu formulario?

Usa esta plantilla con una prueba gratuita de 7 días.

Explorar Plantillas en la App