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Obtenha Opt-Ins SMS para Alertas de Renovação e Retirada

Obtenha o consentimento do paciente para lembretes de renovação e avisos de retirada por SMS, com preferências, controles de privacidade e autorização assinada.

Frost tema
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Formulário de Opt-In por SMS para Lembretes de Renovação de Receitas e Avisos de Retirada na Farmácia
Nome Completo do Paciente
· · ·
Data de Nascimento do Paciente
· · ·
Número de Celular para Alertas p
· · ·
Enviar

Este modelo de formulário de opt-in por SMS oferece à sua farmácia uma forma simples de coletar consentimento documentado antes de enviar mensagens de texto automáticas sobre receitas. Os pacientes informam nome, data de nascimento, celular, e-mail, unidade da farmácia e número da receita ou ID do paciente. Em seguida, escolhem quais alertas desejam receber, como lembretes de renovação, avisos de retirada e atualizações de status. Eles podem definir com quantos dias de antecedência querem ser lembrados, selecionar o idioma preferido e decidir se os nomes dos medicamentos aparecem nas mensagens ou apenas o número da receita, para maior privacidade.

O modelo foi criado para farmácias independentes e de rede, farmácias especializadas e de manipulação e dispensários de clínicas. Ele ajuda a promover a adesão ao tratamento, reduzindo ligações de lembrete e retiradas perdidas. Uma seção dedicada ao consentimento explica a frequência das mensagens, as tarifas de dados, as palavras-chave SAIR e AJUDA e o fato de que SMS padrão não é criptografado. Os pacientes confirmam que são titulares ou usuários autorizados do número e reconhecem o risco à privacidade. Eles também podem optar separadamente por ofertas de economia e dicas de bem-estar, mantendo as mensagens promocionais distintas dos alertas de receitas.

Como cuidadores costumam gerenciar medicamentos de familiares, um representante autorizado pode preencher o formulário em nome do paciente, e o formulário coleta a assinatura do paciente ou do representante. Use-o para manter registros claros de opt-in, respeitar as preferências de privacidade de cada paciente e lançar mais rápido um programa confiável de alertas por SMS. Adicione links para seus Termos de SMS, Política de Privacidade e Aviso de Práticas de Privacidade e comece a inscrever pacientes online ou no balcão.

3 Páginas
17 Perguntas
~6min Para completar
Grátis Incluído em todos os planos
Tipos de campos Menu suspenso ×3 Nome completo ×2 Data ×2 Telefone E-mail Texto curto Múltipla escolha Sim / Não switch termsandconditions singlecheckbox Escolha única Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Dados do Paciente e da Farmácia 6 perguntas
Dados do Paciente e da Farmácia
1 Nome Completo do Paciente * Nome completo
2 Data de Nascimento do Paciente * Data
3 Número de Celular para Alertas por SMS * Telefone
4 Endereço de E-mail E-mail
5 Sua Unidade da Farmácia * Menu suspenso
6 Número da Receita ou ID do Paciente na Farmácia Texto curto
Página 2 Preferências de Alertas por SMS 5 perguntas
Preferências de Alertas por SMS
1 Quais alertas por SMS você gostaria de receber? Selecione todos os que se aplicam. * Múltipla escolha
2 Com quantos dias de antecedência devemos lembrá-lo da renovação da receita? Menu suspenso
3 Idioma Preferido para as Mensagens de Texto * Menu suspenso
4 Incluir os nomes dos medicamentos nos seus alertas por SMS? Se escolher Não, mencionaremos apenas o número da receita para maior privacidade. * Sim / Não
5 Também quero receber por SMS ofertas de economia, promoções e dicas de bem-estar da farmácia switch
Página 3 Consentimento e Autorização 6 perguntas
Consentimento e Autorização
Ao se inscrever, você concorda em receber mensagens de texto automáticas e recorrentes da nossa farmácia sobre suas receitas no número de celular informado. Elas incluem lembretes de renovação, avisos de retirada e atualizações de status. Ofertas promocionais são enviadas somente se você optou por recebê-las. A frequência das mensagens varia de acordo com a movimentação das suas receitas. Podem ser cobradas tarifas de mensagens e dados. Responda SAIR a qualquer momento para cancelar ou AJUDA para obter assistência. O consentimento não é obrigatório para aviar suas receitas ou fazer qualquer compra. Mensagens de texto padrão não são criptografadas, portanto qualquer pessoa com acesso ao seu celular pode ler seus alertas. Consulte nossos Termos de SMS, a Política de Privacidade e o Aviso de Práticas de Privacidade para mais detalhes.
1 Confirmo que sou o titular ou usuário autorizado do número de celular informado. Concordo em receber alertas automáticos de receitas por SMS desta farmácia e aceito os Termos de SMS e a Política de Privacidade. * termsandconditions
2 Entendo que as mensagens de texto não são criptografadas e podem conter informações limitadas de saúde, e aceito esse risco. * singlecheckbox
3 Estou preenchendo este formulário como * Escolha única
4 Nome Completo do Representante (se estiver assinando em nome do paciente) Nome completo
5 Assinatura do Paciente ou Representante Autorizado * Assinatura
6 Data da Assinatura * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Frost" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Incluído em todos os planos — experimente grátis por 7 dias

Usar este modelo

Incluído em todos os planos. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Inscrição
Subcategoria Opt-In SMS
Tema Frost
Distintivo Novo
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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