SMS подписка  ·  Новый

Собирайте согласия на SMS о повторном отпуске и выдаче лекарств

Получайте согласие пациентов на SMS о повторном отпуске и готовности рецептов с выбором уведомлений, настройками конфиденциальности и электронной подписью.

Frost тема
formbuilder.ai/f/pharmacy-prescription-refill-reminder-pickup-notification-sms-opt-in-form
Форма подписки на SMS-напоминания о повторном отпуске рецептов и готовности к выдаче в аптеке
ФИО пациента
· · ·
Дата рождения пациента
· · ·
Номер мобильного телефона для SM
· · ·
Отправить

Этот шаблон формы подписки на SMS позволяет аптеке просто и документально получать согласие пациентов перед отправкой автоматических сообщений о рецептах. Пациенты указывают имя, дату рождения, мобильный номер, электронную почту, аптеку и номер рецепта или ID пациента. Затем они выбирают нужные уведомления: напоминания о повторном отпуске, сообщения о готовности к выдаче и обновления статуса. Можно задать, за сколько дней до повторного отпуска напомнить, выбрать язык сообщений и решить, указывать ли в SMS названия лекарств или только номер рецепта для большей конфиденциальности.

Шаблон подходит для независимых и сетевых аптек, специализированных и производственных аптек, а также аптечных пунктов при клиниках. Он помогает пациентам соблюдать режим приёма лекарств и сокращает число звонков-напоминаний и невостребованных заказов. Отдельный раздел согласия объясняет частоту сообщений, плату за передачу данных, команды STOP и HELP, а также то, что обычные SMS не шифруются. Пациенты подтверждают, что владеют номером или уполномочены его использовать, и признают риск для конфиденциальности. Подписаться на скидки и советы по здоровью можно отдельно, поэтому рекламные сообщения не смешиваются с уведомлениями о рецептах.

Поскольку лекарствами близких часто занимаются те, кто за ними ухаживает, форму может заполнить уполномоченный представитель от имени пациента, а сама форма фиксирует подпись пациента или представителя. Используйте её, чтобы вести чёткий учёт согласий, соблюдать предпочтения каждого пациента в отношении конфиденциальности и быстрее запустить надёжную SMS-рассылку. Добавьте ссылки на Условия SMS-рассылки, Политику конфиденциальности и Уведомление о практике защиты данных и начните записывать пациентов онлайн или прямо у прилавка.

3 Страницы
17 Вопросы
~6min На заполнение
Бесплатно Входит в каждый тариф
Типы полей Выпадающий список ×3 Полное имя ×2 Дата ×2 Телефон Эл. почта Короткий текст Множественный выбор Да / Нет switch termsandconditions singlecheckbox Одиночный выбор Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Данные пациента и аптеки 6 вопросов
Данные пациента и аптеки
1 ФИО пациента * Полное имя
2 Дата рождения пациента * Дата
3 Номер мобильного телефона для SMS-уведомлений * Телефон
4 Адрес электронной почты Эл. почта
5 Ваша аптека * Выпадающий список
6 Номер рецепта или ID пациента в аптеке Короткий текст
Страница 2 Настройки SMS-уведомлений 5 вопросов
Настройки SMS-уведомлений
1 Какие SMS-уведомления вы хотите получать? Выберите все подходящие варианты. * Множественный выбор
2 За сколько дней до повторного отпуска вам напомнить? Выпадающий список
3 Предпочтительный язык SMS-сообщений * Выпадающий список
4 Указывать названия лекарств в SMS-уведомлениях? Если «Нет», для большей конфиденциальности мы будем указывать только номер рецепта. * Да / Нет
5 Также присылать мне по SMS скидки, акции и советы по здоровью от аптеки switch
Страница 3 Согласие и разрешение 6 вопросов
Согласие и разрешение
Оформляя подписку, вы соглашаетесь получать от нашей аптеки регулярные автоматические SMS-сообщения о ваших рецептах на указанный мобильный номер. К ним относятся напоминания о повторном отпуске, уведомления о готовности к выдаче и обновления статуса. Рекламные предложения отправляются только в том случае, если вы выбрали их получение. Частота сообщений зависит от активности по вашим рецептам. Может взиматься плата за сообщения и передачу данных. Ответьте STOP в любое время, чтобы отписаться, или HELP, чтобы получить помощь. Согласие не является обязательным условием для отпуска лекарств по рецепту или совершения покупок. Обычные SMS-сообщения не шифруются, поэтому любой, у кого есть доступ к вашему телефону, может прочитать ваши уведомления. Подробности см. в Условиях SMS-рассылки, Политике конфиденциальности и Уведомлении о практике защиты персональных данных.
1 Я подтверждаю, что являюсь владельцем или уполномоченным пользователем указанного мобильного номера. Я соглашаюсь получать от этой аптеки автоматические SMS-уведомления о рецептах и принимаю Условия SMS-рассылки и Политику конфиденциальности. * termsandconditions
2 Я понимаю, что SMS-сообщения не шифруются и могут содержать ограниченную информацию о здоровье, и принимаю этот риск. * singlecheckbox
3 Я заполняю эту форму как * Одиночный выбор
4 ФИО представителя (если подписываете от имени пациента) Полное имя
5 Подпись пациента или уполномоченного представителя * Подпись
6 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.

  • Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
  • Применено "Frost" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
  • Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
  • Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
  • Входит в каждый тариф — попробуйте бесплатно в течение 7 дней

Использовать этот шаблон

Входит в каждый тариф. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за несколько минут.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр формы
Категория Регистрация
Подкатегория SMS подписка
Тема Frost
Значок Новый
Цена Бесплатно
Требуется программирование Нет

Соответствуйте своему бренду — выбирайте из 5 дизайнерских тем или полностью настраивайте цвета, шрифты и макет.

Изучить темы форм →

Готов к созданию
вашу форму?

Используйте этот шаблон с 7-дневным бесплатным периодом.

Просмотреть Шаблоны в Приложении