الاشتراك في SMS  ·  جديد

اجمع موافقات الرسائل النصية لتنبيهات إعادة الصرف والاستلام

احصل على موافقة المرضى على رسائل تذكير إعادة صرف الوصفات وإشعارات الاستلام، مع تفضيلات التنبيه وضوابط الخصوصية وتفويض موقّع للرسائل النصية.

Frost السمة
formbuilder.ai/f/pharmacy-prescription-refill-reminder-pickup-notification-sms-opt-in-form
نموذج الاشتراك في الرسائل النصية لتذكيرات إعادة صرف الوصفات الطبية وإشعارات الاستلام من الصيدلية
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ ميلاد المريض
· · ·
رقم الهاتف المحمول لتلقي التنبيه
· · ·
إرسال

يمنح قالب نموذج الاشتراك في الرسائل النصية هذا صيدليتك طريقة بسيطة لجمع موافقة موثّقة قبل إرسال رسائل نصية آلية بشأن الوصفات الطبية. يُدخل المرضى أسماءهم وتواريخ ميلادهم وأرقام هواتفهم المحمولة وبريدهم الإلكتروني وفرع الصيدلية ورقم الوصفة أو رقم المريض. ثم يختارون التنبيهات التي يرغبون في تلقيها، مثل تذكيرات إعادة الصرف وإشعارات الاستلام وتحديثات الحالة. ويمكنهم تحديد عدد الأيام التي يرغبون في تلقي التذكير خلالها قبل موعد إعادة الصرف، واختيار اللغة المفضلة، وتقرير ما إذا كانت أسماء الأدوية ستظهر في الرسائل أم رقم الوصفة فقط لمزيد من الخصوصية.

صُمّم هذا القالب للصيدليات المستقلة وسلاسل الصيدليات والصيدليات المتخصصة وصيدليات التركيب وصيدليات العيادات. فهو يساعد في دعم الالتزام بتناول الأدوية مع تقليل مكالمات التذكير وحالات عدم الاستلام. ويوضح قسم الموافقة المخصص عدد الرسائل ورسوم البيانات وكلمتي STOP وHELP، وحقيقة أن الرسائل النصية العادية غير مشفّرة. ويؤكد المرضى أنهم يملكون رقم الهاتف أو مصرَّح لهم باستخدامه، ويقرّون بمخاطر الخصوصية. كما يمكنهم الاشتراك بشكل منفصل في عروض التوفير ونصائح العافية، مما يُبقي الرسائل الترويجية منفصلة عن تنبيهات الوصفات الطبية.

ولأن مقدّمي الرعاية كثيرًا ما يديرون أدوية أحبائهم، يمكن للممثل المفوَّض تعبئة النموذج نيابةً عن المريض، كما يلتقط النموذج توقيع المريض أو الممثل. استخدمه للاحتفاظ بسجلات اشتراك واضحة، واحترام تفضيلات الخصوصية لكل مريض، وإطلاق برنامج تنبيهات نصية موثوق بشكل أسرع. أضف روابط شروط الرسائل النصية وسياسة الخصوصية وإشعار ممارسات الخصوصية، ثم ابدأ بتسجيل المرضى عبر الإنترنت أو عند الكاونتر.

3 الصفحات
17 الأسئلة
~6min للإكمال
مجاني مضمّن في كل خطة
أنواع الحقول قائمة منسدلة ×3 الاسم الكامل ×2 التاريخ ×2 الهاتف البريد الإلكتروني نص قصير اختيار متعدد نعم / لا switch termsandconditions singlecheckbox اختيار واحد التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 بيانات المريض والصيدلية 6 أسئلة
بيانات المريض والصيدلية
1 الاسم الكامل للمريض * الاسم الكامل
2 تاريخ ميلاد المريض * التاريخ
3 رقم الهاتف المحمول لتلقي التنبيهات النصية * الهاتف
4 البريد الإلكتروني البريد الإلكتروني
5 فرع الصيدلية الخاص بك * قائمة منسدلة
6 رقم الوصفة الطبية أو رقم المريض لدى الصيدلية نص قصير
صفحة 2 تفضيلات التنبيهات النصية 5 أسئلة
تفضيلات التنبيهات النصية
1 ما التنبيهات النصية التي ترغب في تلقيها؟ اختر كل ما ينطبق. * اختيار متعدد
2 قبل كم يومًا من موعد إعادة الصرف تودّ أن نذكّرك؟ قائمة منسدلة
3 اللغة المفضلة للرسائل النصية * قائمة منسدلة
4 هل تودّ تضمين أسماء الأدوية في تنبيهاتك النصية؟ إذا اخترت لا، فسنشير فقط إلى رقم وصفتك الطبية لمزيد من الخصوصية. * نعم / لا
5 أرسلوا لي أيضًا عروض التوفير والعروض الترويجية ونصائح العافية من الصيدلية عبر الرسائل النصية switch
صفحة 3 الموافقة والتفويض 6 أسئلة
الموافقة والتفويض
باشتراكك، فإنك توافق على تلقي رسائل نصية آلية متكررة من صيدليتنا بشأن وصفاتك الطبية على رقم الهاتف المحمول المقدَّم. وتشمل هذه الرسائل تذكيرات إعادة الصرف وإشعارات الاستلام وتحديثات الحالة. لا تُرسل العروض الترويجية إلا إذا اخترت تلقيها. يختلف عدد الرسائل بحسب نشاط وصفاتك الطبية. قد تُطبَّق رسوم الرسائل والبيانات. يمكنك الرد بكلمة STOP في أي وقت لإلغاء الاشتراك أو HELP للحصول على المساعدة. الموافقة ليست شرطًا لصرف وصفاتك الطبية أو لإجراء أي عملية شراء. الرسائل النصية العادية غير مشفّرة، لذا قد يتمكن أي شخص يمكنه الوصول إلى هاتفك من قراءة تنبيهاتك. يُرجى مراجعة شروط الرسائل النصية وسياسة الخصوصية وإشعار ممارسات الخصوصية للاطلاع على التفاصيل الكاملة.
1 أؤكد أنني مالك رقم الهاتف المحمول المقدَّم أو المستخدم المصرَّح له. وأوافق على تلقي تنبيهات نصية آلية بشأن الوصفات الطبية من هذه الصيدلية، وأقبل شروط الرسائل النصية وسياسة الخصوصية. * termsandconditions
2 أدرك أن الرسائل النصية غير مشفّرة وقد تحتوي على معلومات صحية محدودة، وأقبل هذا الخطر. * singlecheckbox
3 أقوم بتعبئة هذا النموذج بصفتي * اختيار واحد
4 الاسم الكامل للممثل (في حال التوقيع نيابةً عن المريض) الاسم الكامل
5 توقيع المريض أو الممثل المفوَّض * التوقيع
6 تاريخ التوقيع * التاريخ

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Frost" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مضمّن في كل خطة — جرّبه مجانًا لمدة 7 أيام

استخدم هذا القالب

مضمّن في كل خطة. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة التسجيل
الفئة الفرعية الاشتراك في SMS
السمة Frost
الشارة جديد
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مع فترة تجريبية مجانية لمدة 7 أيام.

تصفّح القوالب في التطبيق