Contacto de Emergencia  ·  Nuevo

Esté preparado: datos de emergencia y médicos del residente

Brinde a su equipo acceso rápido a contactos de emergencia, estado de reanimación, alergias y datos médicos de residentes. Ideal para residencias asistidas.

Umber tema
formbuilder.ai/f/assisted-living-resident-emergency-contact-primary-physician-information-form
Formulario de contactos de emergencia y médico de cabecera para residentes de vida asistida
Nombre completo del residente
· · ·
Fecha de nacimiento
· · ·
Número de habitación / departame
· · ·
Enviar

El Formulario de contactos de emergencia y médico de cabecera para residentes de vida asistida le ofrece a su comunidad un lugar organizado para registrar los datos más importantes cuando surge una situación médica. Los residentes y sus familias pueden anotar el nombre completo, la fecha de nacimiento, el número de habitación o departamento, las alergias conocidas, las condiciones médicas críticas y la preferencia de reanimación (estado de código). El formulario también permite subir órdenes DNR/POLST, directivas anticipadas o poderes notariales para atención médica, para que el personal tenga la documentación correcta a la mano.

Diseñada para residencias de vida asistida, comunidades de cuidado de la memoria y residencias para adultos mayores, esta plantilla registra la relación del contacto de emergencia principal con el residente, su teléfono, correo electrónico y autoridad legal, además de contactos secundarios y adicionales. Una sección específica recopila el nombre, el teléfono y la dirección del médico de atención primaria, junto con el hospital de preferencia para traslados de emergencia. Los coordinadores de admisiones, gestores de atención y el personal de enfermería pueden usarla al ingreso o en revisiones periódicas de expedientes.

Cuando cada minuto cuenta, los archivos en papel dispersos y las listas de contactos desactualizadas frenan a su equipo. Este formulario en línea ayuda al personal y a los servicios de emergencia a actuar con rapidez, seguridad y respetando los deseos de cada residente. Las familias pueden completarlo desde cualquier dispositivo, y usted puede personalizar los campos, agregar su marca y compartirlo por enlace o correo electrónico. Mantenga los expedientes precisos, accesibles y listos cuando se necesiten.

3 Páginas
19 Preguntas
~6min Para completar
Gratis Sin tarjeta de crédito
Tipos de campos Nombre completo ×3 Fecha ×2 Texto corto ×2 Teléfono ×2 Texto largo Opción única Carga de archivo Desplegable Correo electrónico Opción múltiple Sección repetible Dirección termsandconditions Firma

Preguntas en esta plantilla

Plantilla gratuita

Las preguntas exactas incluidas — personaliza cualquiera de ellas según tus necesidades.

Página 1 Información del residente y alertas médicas 6 preguntas
Información del residente y alertas médicas
Gracias por tomarse unos minutos para compartir esta información importante. Estos datos ayudan a nuestro equipo de atención y a los servicios de emergencia a actuar con rapidez, seguridad y de acuerdo con los deseos del residente si se presenta una situación médica. Complete cada campo con la mayor precisión posible. Puede actualizar estos registros en cualquier momento comunicándose con nuestra oficina de Atención al Residente.
1 Nombre completo del residente * Nombre completo
2 Fecha de nacimiento * Fecha
3 Número de habitación / departamento * Texto corto
4 Alergias conocidas y condiciones médicas críticas (escriba Ninguna si no aplica) * Texto largo
5 Preferencia de reanimación (estado de código) * Opción única
6 Suba documentos de DNR/POLST, directiva anticipada o poder notarial para atención médica Carga de archivo
Página 2 Contactos de emergencia 6 preguntas
Contactos de emergencia
1 Nombre del contacto de emergencia principal * Nombre completo
2 Relación con el residente * Desplegable
3 Teléfono del contacto principal * Teléfono
4 Correo electrónico del contacto principal Correo electrónico
5 Autoridad legal del contacto principal * Opción múltiple
6 Contactos de emergencia secundarios y adicionales Sección repetible
Página 3 Médico de cabecera y autorización 7 preguntas
Médico de cabecera y hospital de preferencia
1 Nombre del médico de atención primaria * Nombre completo
2 Teléfono del consultorio médico * Teléfono
3 Dirección del consultorio médico Dirección
4 Hospital de preferencia para traslado de emergencia Texto corto
Autorización y firma
5 Autorizo a la institución a comunicarse con las personas y el médico indicados anteriormente, a gestionar atención médica y traslado de emergencia para el residente, y a compartir información de salud relevante con los servicios de emergencia y los proveedores tratantes, según lo permitido por la ley HIPAA. Confirmo que esta información es precisa y notificaré de inmediato a la institución cualquier cambio. * termsandconditions
6 Firma del residente o representante autorizado * Firma
7 Fecha de firma * Fecha

Cómo usar esta plantilla

Haz clic en "Usar Esta Plantilla Gratis" para abrirla en el editor de FormBuilder. Desde allí puedes añadir, eliminar o reordenar campos con arrastrar y soltar, cambiar temas, añadir tu logo, configurar notificaciones por email y establecer tu mensaje de éxito.

  • Estructura lista para usar — campos preconfigurados desde el inicio
  • Aplicado "Umber" tema — tipografías, colores y diseño ya configurados
  • Responsive — funciona en todos los dispositivos sin configuración adicional
  • Totalmente editable con arrastrar y soltar — cambia cualquier cosa en segundos
  • Gratis en cualquier plan, sin tarjeta de crédito

Usar esta plantilla

Gratis. Ábrelo en el editor, personalízalo y publícalo en minutos.

Usar Esta Plantilla Gratis Vista previa del formulario
Categoría Contacto y Consulta
Subcategoría Contacto de Emergencia
Tema Umber
Insignia Nuevo
Precio Gratis
Programación requerida Ninguno

Hazlo coincidir con tu marca — elige entre 5 temas de diseñador o personaliza completamente colores, tipografías y diseño.

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