Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Маркетплейс Формы и тесты от экспертов Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze

Edit AI

Переписывайте и улучшайте формы на месте

Edit
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Экстренный контакт · Новый

Будьте готовы: экстренные контакты и данные врача жильцов

Обеспечьте персоналу быстрый доступ к экстренным контактам, статусу реанимации, аллергиям и данным врача жильцов. Идеально для пансионатов для пожилых.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Umber тема

formbuilder.ai/f/assisted-living-resident-emergency-contact-primary-physician-information-form

Форма экстренных контактов и сведений о лечащем враче жильца пансионата для пожилых

ФИО жильца

· · ·

Дата рождения

· · ·

Номер комнаты / квартиры

· · ·

Отправить

Форма экстренных контактов и сведений о лечащем враче жильца пансионата для пожилых даёт вашему учреждению единое упорядоченное место для сбора данных, которые важнее всего при возникновении медицинской ситуации. Жильцы и их родственники могут указать ФИО жильца, дату рождения, номер комнаты или квартиры, известные аллергии и серьёзные заболевания, а также решение о реанимации (статус реанимации). Форма также позволяет загрузить распоряжения DNR/POLST, предварительные распоряжения или медицинские доверенности, чтобы у персонала всегда были под рукой нужные документы.

Шаблон создан для пансионатов для пожилых, учреждений по уходу за людьми с деменцией и домов престарелых. В нём фиксируются степень родства основного контактного лица, его телефон, адрес эл. почты и юридические полномочия, а также второй и дополнительные контакты. Отдельный раздел содержит ФИО лечащего врача, телефон и адрес его кабинета, а также предпочтительную больницу для экстренной госпитализации. Координаторы заселения, менеджеры по уходу и медсёстры могут использовать форму при заселении или при плановой проверке документов.

Когда дорога каждая минута, разрозненные бумажные папки и устаревшие списки контактов замедляют работу персонала. Эта онлайн-форма помогает сотрудникам и службам экстренной помощи действовать быстро, уверенно и в соответствии с пожеланиями каждого жильца. Родственники могут заполнить её с любого устройства, а вы легко настроите поля, добавите свой фирменный стиль и отправите форму по ссылке или эл. почте. Поддерживайте данные жильцов точными, доступными и готовыми к использованию в любой момент.

3 Страницы

19 Вопросы

~6min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Полное имя ×3 Дата ×2 Короткий текст ×2 Телефон ×2 Длинный текст Одиночный выбор Загрузка файла Выпадающий список Эл. почта Множественный выбор Повторяемая секция Адрес termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Сведения о жильце и медицинские предупреждения 6 вопросов

Сведения о жильце и медицинские предупреждения

Благодарим вас за то, что нашли время предоставить эту важную информацию. Эти сведения помогают нашему персоналу и службам экстренной помощи действовать быстро, уверенно и в соответствии с пожеланиями жильца в случае возникновения медицинской ситуации. Пожалуйста, заполните каждое поле максимально точно. Вы можете обновить эти данные в любое время, обратившись в отдел ухода за жильцами.

1 ФИО жильца * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Номер комнаты / квартиры * Короткий текст

4 Известные аллергии и серьёзные заболевания (укажите «Нет», если неприменимо) * Длинный текст

5 Решение о реанимации (статус реанимации) * Одиночный выбор

6 Загрузите DNR/POLST, предварительное распоряжение или медицинскую доверенность Загрузка файла

Страница 2 Экстренные контакты 6 вопросов

Экстренные контакты

1 ФИО основного контактного лица * Полное имя

2 Кем приходится жильцу * Выпадающий список

3 Телефон основного контактного лица * Телефон

4 Эл. почта основного контактного лица Эл. почта

5 Юридические полномочия основного контактного лица * Множественный выбор

6 Второе и дополнительные экстренные контакты Повторяемая секция

Страница 3 Лечащий врач и согласие 7 вопросов

Лечащий врач и предпочтительная больница

1 ФИО лечащего врача * Полное имя

2 Телефон кабинета врача * Телефон

3 Адрес кабинета врача Адрес

4 Предпочтительная больница для экстренной госпитализации Короткий текст

Согласие и подпись

5 Я уполномочиваю учреждение связываться с указанными выше лицами и врачом, организовывать экстренную медицинскую помощь и транспортировку жильца, а также передавать соответствующую медицинскую информацию службам экстренной помощи и лечащим специалистам в пределах, допустимых законом HIPAA. Я подтверждаю, что эта информация достоверна, и обязуюсь своевременно сообщать учреждению о любых изменениях. * termsandconditions

6 Подпись жильца или уполномоченного представителя * Подпись

7 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.