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Contato de Emergência · Novo

Esteja Preparado: Dados de Emergência e Médico do Residente

Dê à sua equipe acesso rápido aos contatos de emergência, status de reanimação, alergias e médico de cada residente. Ideal para moradias assistidas.

Usar Este Modelo Gratuitamente Visualizar

Umber tema

formbuilder.ai/f/assisted-living-resident-emergency-contact-primary-physician-information-form

Formulário de Contatos de Emergência e Informações do Médico Responsável do Residente em Moradia Assistida

Nome Completo do Residente

· · ·

Data de Nascimento

· · ·

Número do Quarto / Apartamento

· · ·

Enviar

O Formulário de Contatos de Emergência e Informações do Médico Responsável do Residente oferece à sua instituição um lugar organizado para registrar os dados mais importantes quando surge uma situação médica. Residentes e familiares podem informar nome completo, data de nascimento, número do quarto ou apartamento, alergias conhecidas, condições médicas críticas e preferência de reanimação. O formulário também permite enviar ordens de ONR/POLST, diretivas antecipadas ou procurações para assuntos de saúde, para que a equipe tenha a documentação certa em mãos.

Criado para moradias assistidas, residências para idosos e unidades de cuidados de memória, este modelo registra a relação do contato de emergência principal com o residente, telefone, e-mail e autoridade legal, além de contatos secundários e adicionais. Uma seção dedicada reúne nome, telefone e endereço do consultório do médico responsável, junto ao hospital de preferência para remoção de emergência. Coordenadores de admissão, gestores de cuidados e equipes de enfermagem podem usá-lo na mudança do residente ou em revisões periódicas.

Quando cada minuto conta, arquivos em papel dispersos e listas de contatos desatualizadas atrasam sua equipe. Este formulário online ajuda funcionários e socorristas a agir com rapidez, segurança e de acordo com a vontade de cada residente. Os familiares podem preenchê-lo em qualquer dispositivo, e você pode personalizar campos, adicionar sua marca e compartilhá-lo por link ou e-mail. Mantenha os registros precisos, acessíveis e prontos sempre que necessário.

3 Páginas

19 Perguntas

~6min Para completar

Grátis Sem cartão de crédito

Tipos de campos Nome completo ×3 Data ×2 Texto curto ×2 Telefone ×2 Texto longo Escolha única Upload de arquivo Menu suspenso E-mail Múltipla escolha Seção repetível Endereço termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Residente e Alertas Médicos 6 perguntas

Informações do Residente e Alertas Médicos

Agradecemos por dedicar alguns minutos para compartilhar estas informações importantes. Esses dados ajudam nossa equipe de cuidados e os socorristas a agir com rapidez, segurança e de acordo com a vontade do residente caso ocorra alguma situação médica. Preencha cada campo com a maior precisão possível. Você pode atualizar estes registros a qualquer momento entrando em contato com nosso setor de Atendimento ao Residente.

1 Nome Completo do Residente * Nome completo

2 Data de Nascimento * Data

3 Número do Quarto / Apartamento * Texto curto

4 Alergias Conhecidas e Condições Médicas Críticas (informe Nenhuma, se não se aplicar) * Texto longo

5 Preferência de Reanimação (Status de Reanimação) * Escolha única

6 Envie Documentos de ONR/POLST, Diretivas Antecipadas ou Procuração para Assuntos de Saúde Upload de arquivo

Página 2 Contatos de Emergência 6 perguntas

Contatos de Emergência

1 Nome do Contato de Emergência Principal * Nome completo

2 Relação com o Residente * Menu suspenso

3 Telefone do Contato Principal * Telefone

4 E-mail do Contato Principal E-mail

5 Autoridade Legal do Contato Principal * Múltipla escolha

6 Contatos de Emergência Secundários e Adicionais Seção repetível

Página 3 Médico Responsável e Autorização 7 perguntas

Médico Responsável e Hospital de Preferência

1 Nome do Médico Responsável * Nome completo

2 Telefone do Consultório Médico * Telefone

3 Endereço do Consultório Médico Endereço

4 Hospital de Preferência para Remoção de Emergência Texto curto

Autorização e Assinatura

5 Autorizo a instituição a contatar as pessoas e o médico listados acima, providenciar atendimento médico de emergência e remoção para o residente e compartilhar informações de saúde relevantes com socorristas e profissionais responsáveis pelo tratamento, conforme permitido pela HIPAA. Confirmo que estas informações estão corretas e notificarei a instituição prontamente sobre qualquer alteração. * termsandconditions

6 Assinatura do Residente ou Representante Autorizado * Assinatura

7 Data da Assinatura * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.