جهة اتصال طوارئ  ·  جديد

كن مستعدًا: اجمع بيانات الطوارئ والطبيب الخاصة بالمقيمين

امنح فريق الرعاية وصولًا سريعًا إلى جهات اتصال الطوارئ للمقيمين، وحالة الإنعاش، والحساسية، وبيانات الطبيب. مثالي لمجتمعات ودور الرعاية المساعدة.

Umber السمة
formbuilder.ai/f/assisted-living-resident-emergency-contact-primary-physician-information-form
نموذج جهات اتصال الطوارئ ومعلومات الطبيب الأساسي لمقيمي دور الرعاية المساعدة
الاسم الكامل للمقيم
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
رقم الغرفة / الشقة
· · ·
إرسال

يوفّر نموذج جهات اتصال الطوارئ ومعلومات الطبيب الأساسي لمقيمي دور الرعاية المساعدة مكانًا واحدًا منظمًا لتسجيل أهم التفاصيل عند حدوث أي طارئ طبي. يمكن للمقيمين وعائلاتهم تسجيل الاسم الكامل للمقيم، وتاريخ ميلاده، ورقم غرفته أو شقته، وأنواع الحساسية المعروفة والحالات الطبية الحرجة، وتفضيل الإنعاش (حالة الإنعاش). كما يتيح النموذج تحميل أوامر DNR/POLST أو التوجيهات المسبقة أو مستندات التوكيل الرسمي للرعاية الصحية، ليكون لدى فريق الرعاية المستندات الصحيحة في متناول اليد.

صُمّم هذا القالب لمرافق الرعاية المساعدة ومجتمعات رعاية الذاكرة ودور كبار السن، وهو يسجّل صلة جهة اتصال الطوارئ الأساسية بالمقيم ورقم هاتفها وبريدها الإلكتروني وصلاحيتها القانونية، إضافةً إلى جهات الاتصال الثانوية والإضافية. ويضم قسمًا مخصصًا لاسم طبيب الرعاية الأولية ورقم هاتف عيادته وعنوانها، إلى جانب المستشفى المفضل لدى المقيم للنقل الطارئ. ويمكن لمنسقي القبول ومديري رعاية المقيمين وطاقم التمريض استخدامه عند الانتقال إلى الدار أو ضمن المراجعات الدورية للسجلات.

عندما تكون كل دقيقة مهمة، تؤدي الملفات الورقية المتفرقة وقوائم الاتصال القديمة إلى إبطاء عمل فريقك. يساعد هذا النموذج الإلكتروني الموظفين وفرق الاستجابة للطوارئ على التصرف بسرعة وثقة وبما يتوافق مع رغبات كل مقيم. يمكن للعائلات تعبئته من أي جهاز، ويمكنك بسهولة تخصيص الحقول وإضافة هويتك التجارية ومشاركته عبر رابط أو بريد إلكتروني. حافظ على سجلات المقيمين دقيقة وسهلة الوصول وجاهزة متى احتجت إليها.

3 الصفحات
19 الأسئلة
~6min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول الاسم الكامل ×3 التاريخ ×2 نص قصير ×2 الهاتف ×2 نص طويل اختيار واحد رفع ملف قائمة منسدلة البريد الإلكتروني اختيار متعدد قسم قابل للتكرار العنوان termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات المقيم والتنبيهات الطبية 6 أسئلة
معلومات المقيم والتنبيهات الطبية
شكرًا لتخصيصك بضع دقائق لمشاركة هذه المعلومات المهمة. تساعد هذه التفاصيل فريق الرعاية لدينا وفرق الاستجابة للطوارئ على التصرف بسرعة وثقة وبما يتوافق مع رغبات المقيم في حال حدوث أي طارئ طبي. يُرجى ملء كل حقل بأكبر قدر ممكن من الدقة. يمكنك تحديث هذه السجلات في أي وقت بالتواصل مع مكتب رعاية المقيمين.
1 الاسم الكامل للمقيم * الاسم الكامل
2 تاريخ الميلاد * التاريخ
3 رقم الغرفة / الشقة * نص قصير
4 أنواع الحساسية المعروفة والحالات الطبية الحرجة (اكتب "لا يوجد" إن لم ينطبق ذلك) * نص طويل
5 تفضيل الإنعاش (حالة الإنعاش) * اختيار واحد
6 تحميل مستندات DNR/POLST أو التوجيهات المسبقة أو التوكيل الرسمي للرعاية الصحية رفع ملف
صفحة 2 جهات اتصال الطوارئ 6 أسئلة
جهات اتصال الطوارئ
1 اسم جهة اتصال الطوارئ الأساسية * الاسم الكامل
2 صلة القرابة بالمقيم * قائمة منسدلة
3 رقم هاتف جهة الاتصال الأساسية * الهاتف
4 البريد الإلكتروني لجهة الاتصال الأساسية البريد الإلكتروني
5 الصلاحية القانونية التي تملكها جهة الاتصال الأساسية * اختيار متعدد
6 جهات اتصال الطوارئ الثانوية والإضافية قسم قابل للتكرار
صفحة 3 الطبيب الأساسي والتفويض 7 أسئلة
الطبيب الأساسي والمستشفى المفضل
1 اسم طبيب الرعاية الأولية * الاسم الكامل
2 رقم هاتف عيادة الطبيب * الهاتف
3 عنوان عيادة الطبيب العنوان
4 المستشفى المفضل للنقل الطارئ نص قصير
التفويض والتوقيع
5 أفوّض المنشأة بالتواصل مع الأشخاص والطبيب المذكورين أعلاه، وترتيب الرعاية الطبية الطارئة والنقل للمقيم، ومشاركة المعلومات الصحية ذات الصلة مع فرق الاستجابة للطوارئ ومقدمي العلاج وفقًا لما يسمح به قانون HIPAA. وأؤكد أن هذه المعلومات دقيقة، وسأُبلغ المنشأة فورًا بأي تغييرات. * termsandconditions
6 توقيع المقيم أو الممثل المفوَّض * التوقيع
7 تاريخ التوقيع * التاريخ

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Umber" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الاتصال والاستفسار
الفئة الفرعية جهة اتصال طوارئ
السمة Umber
الشارة جديد
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق