מוצר

סיור במוצר גלו איך FormBuilder עובד תבניות תבניות טפסים מוכנות מרקטפלייס טפסים ומבחנים שנבנו על ידי מומחים תרחישי שימוש טפסים לכל תחום אבטחה הגנת מידע ברמה ארגונית אינטגרציות חברו את הכלים שלכם מה חדש העדכונים והגרסאות האחרונים
יכולות

בונה טפסים
בונה גרירה ושחרור סוגי שדות טפסים מרובי עמודים לוגיקה מותנית הטמעת טפסים

אנליטיקת טפסים
תגובות תגובות בזמן אמת אנליטיקת טפסים התראות במייל תזמון טפסים

ערכות עיצוב
ערכות עיצוב מיתוג עצמי (White Label) עבודת צוות יומן פעילות מצב מבחן ייבוא מ-Google Forms

כל היכולות כל מה שאנחנו מציעים במקום אחד
AI

סקירת AI

היכולות שלנו מבוססות AI

Cook it AI

צרו טפסים מטקסט או מקבצים

Generate

Pulse AI

תובנות AI על נתוני הטפסים שלכם

Analyze

Edit AI

שכתבו ושפרו טפסים במקום

Edit
פתרונות

פתרונות
בונה טפסים בנו כל טופס מאפס בונה טפסים עם AI צרו טפסים בעזרת AI טפסים אונליין צרו ושתפו טפסים אונליין יוצר סקרים בנו סקרים ואספו משוב יוצר בחנים צרו בחנים ומבחנים עם ציונים פלטפורמת מבחנים מבחנים מפוקחים במצב נעילה קביעת פגישות טפסי הזמנה עם יומן

השוואה
מול Google Forms מול Typeform מול JotForm מול SurveyMonkey מול Microsoft Forms כל ההשוואות →
מחירים

Patient Intake · Popular

Streamline New Patient Intake with One Easy Form

Gather complete medical history, current medications, surgical background, and emergency contacts from new patients before their first visit.

השתמשו בתבנית בחינם תצוגה מקדימה

Umber ערכת עיצוב

formbuilder.ai/f/primary-care-physician-new-patient-medical-history-health-questionnaire-intake-form

Primary Care Physician New Patient Medical History & Health Questionnaire Intake Form

Patient Full Name

· · ·

Date of Birth

· · ·

Sex

שליחה

The Primary Care Physician New Patient Medical History & Health Questionnaire Intake Form is designed to help medical practices collect comprehensive patient information before the first appointment. It covers personal details, emergency contacts, past diagnoses, surgical history, family medical history, and current medications—all in one organized digital form.

This template is ideal for primary care offices, family medicine practices, and general practitioners who need a reliable, HIPAA-conscious way to gather health data efficiently. By digitizing the intake process, you reduce paperwork, minimize data entry errors, and give patients the convenience of completing their history ahead of time.

With a customizable structure, you can tailor the form to match your practice's specific screening needs. Save staff time, improve data accuracy, and create a smoother onboarding experience for every new patient from day one.

4 עמודים

27 שאלות

~9min זמן מילוי

חינם כלול בכל התוכניות

סוגי שדות טקסט ארוך ×6 בחירה יחידה ×4 כן / לא ×3 שם מלא ×2 תאריך ×2 טלפון ×2 בחירה מרובה ×2 אימייל כתובת טקסט קצר דירוג כוכבים termsandconditions חתימה

השאלות בתבנית

תבנית חינמית

אלה השאלות שכלולות בתבנית — אפשר להתאים כל אחת מהן לצרכים שלכם.

עמוד 1 Personal Information 9 שאלות

Patient Information

1 Patient Full Name * שם מלא

2 Date of Birth * תאריך

3 Sex * בחירה יחידה

4 Email Address * אימייל

5 Phone Number * טלפון

6 Home Address * כתובת

Emergency Contact

7 Emergency Contact Name * שם מלא

8 Emergency Contact Phone Number * טלפון

9 Relationship to Patient * טקסט קצר

עמוד 2 Medical History 5 שאלות

Past Medical History

1 Have you ever been diagnosed with any of the following conditions? * בחירה מרובה

2 If applicable, please provide details on any conditions selected above (diagnosis date, current status, etc.) טקסט ארוך

Surgical History

3 Have you ever had any surgeries? * כן / לא

4 If yes, please list surgeries with approximate dates טקסט ארוך

Family Medical History

5 Do any of your immediate family members (parents, siblings) have a history of the following? * בחירה מרובה

עמוד 3 Medications, Allergies & Lifestyle 7 שאלות

Current Medications

1 Are you currently taking any medications, vitamins, or supplements? * כן / לא

2 Please list all current medications, dosages, and frequency טקסט ארוך

Allergies

3 Do you have any known allergies (medications, food, environmental)? * כן / לא

4 Please list all allergies and describe the reaction for each טקסט ארוך

Lifestyle & Social History

5 Do you currently use tobacco products? * בחירה יחידה

6 Do you consume alcohol? * בחירה יחידה

7 How often do you exercise? * בחירה יחידה

עמוד 4 Current Health & Consent 6 שאלות

Reason for Visit

1 What is the primary reason for your visit today? * טקסט ארוך

2 How would you rate your overall health? * דירוג כוכבים

Additional Information

3 Is there anything else you would like your physician to know? טקסט ארוך

Consent & Acknowledgement

4 I certify that the information provided is accurate and complete to the best of my knowledge. I authorize the use of this information for my medical care and understand that my records will be kept confidential in accordance with HIPAA regulations. * termsandconditions

5 Patient Signature * חתימה

6 Date Signed * תאריך

איך משתמשים בתבנית

לחצו על "השתמשו בתבנית בחינם" כדי לפתוח אותה בעורך של FormBuilder. שם תוכלו להוסיף, להסיר או לסדר מחדש שדות בגרירה ושחרור, להחליף ערכת עיצוב לעיצוב מחדש מיידי, להוסיף את הלוגו שלכם, להגדיר התראות במייל ולקבוע את הודעת ההצלחה. כשהכול מוכן, פרסמו עם קישור ייחודי והתחילו לאסוף תגובות מיד.