Recepção de Paciente  ·  Popular

Simplifique a Admissão de Novos Pacientes com um Formulário Prático

Colete histórico médico completo, medicamentos atuais, cirurgias anteriores e contatos de emergência de novos pacientes antes da primeira consulta.

Umber tema
formbuilder.ai/f/primary-care-physician-new-patient-medical-history-health-questionnaire-intake-form
Formulário de Admissão de Histórico Médico e Questionário de Saúde para Novos Pacientes de Clínica Geral
Nome Completo do Paciente
· · ·
Data de Nascimento
· · ·
Sexo
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O Formulário de Admissão de Histórico Médico e Questionário de Saúde para Novos Pacientes foi desenvolvido para ajudar clínicas médicas a coletar informações completas do paciente antes da primeira consulta. Ele abrange dados pessoais, contatos de emergência, diagnósticos anteriores, histórico cirúrgico, histórico médico familiar e medicamentos atuais — tudo em um único formulário digital organizado.

Este modelo é ideal para clínicas de atenção primária, consultórios de medicina de família e clínicos gerais que precisam de uma forma confiável e segura de coletar dados de saúde com eficiência. Ao digitalizar o processo de admissão, você reduz a papelada, minimiza erros de registro e oferece aos pacientes a comodidade de preencher seu histórico com antecedência.

Com uma estrutura personalizável, você pode adaptar o formulário às necessidades específicas de triagem do seu consultório. Economize tempo da equipe, melhore a precisão dos dados e crie uma experiência de integração mais fluida para cada novo paciente desde o primeiro dia.

4 Páginas
27 Perguntas
~9min Para completar
Grátis Sem cartão de crédito
Tipos de campos Texto longo ×6 Escolha única ×4 Sim / Não ×3 Nome completo ×2 Data ×2 Telefone ×2 Múltipla escolha ×2 E-mail Endereço Texto curto Avaliação por estrelas termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações Pessoais 9 perguntas
Informações do Paciente
1 Nome Completo do Paciente * Nome completo
2 Data de Nascimento * Data
3 Sexo * Escolha única
4 Endereço de E-mail * E-mail
5 Número de Telefone * Telefone
6 Endereço Residencial * Endereço
Contato de Emergência
7 Nome do Contato de Emergência * Nome completo
8 Telefone do Contato de Emergência * Telefone
9 Grau de Parentesco com o Paciente * Texto curto
Página 2 Histórico Médico 5 perguntas
Histórico Médico Prévio
1 Você já foi diagnosticado(a) com alguma das seguintes condições? * Múltipla escolha
2 Se aplicável, forneça detalhes sobre as condições selecionadas acima (data do diagnóstico, situação atual, etc.) Texto longo
Histórico Cirúrgico
3 Você já realizou alguma cirurgia? * Sim / Não
4 Se sim, liste as cirurgias com as datas aproximadas Texto longo
Histórico Médico Familiar
5 Algum familiar próximo (pais, irmãos) possui histórico das seguintes condições? * Múltipla escolha
Página 3 Medicamentos, Alergias e Estilo de Vida 7 perguntas
Medicamentos Atuais
1 Você está tomando algum medicamento, vitamina ou suplemento atualmente? * Sim / Não
2 Liste todos os medicamentos atuais, dosagens e frequência de uso Texto longo
Alergias
3 Você possui alguma alergia conhecida (medicamentos, alimentos, ambiental)? * Sim / Não
4 Liste todas as alergias e descreva a reação correspondente a cada uma Texto longo
Estilo de Vida e Histórico Social
5 Você utiliza produtos de tabaco atualmente? * Escolha única
6 Você consome bebidas alcoólicas? * Escolha única
7 Com que frequência você pratica exercícios físicos? * Escolha única
Página 4 Saúde Atual e Consentimento 6 perguntas
Motivo da Consulta
1 Qual é o principal motivo da sua consulta hoje? * Texto longo
2 Como você avalia sua saúde geral? * Avaliação por estrelas
Informações Adicionais
3 Há mais alguma informação que você gostaria que seu médico soubesse? Texto longo
Consentimento e Reconhecimento
4 Certifico que as informações fornecidas são precisas e completas, ao melhor do meu conhecimento. Autorizo o uso dessas informações para meu tratamento médico e compreendo que meus registros serão mantidos em sigilo, em conformidade com a legislação de proteção de dados vigente. * termsandconditions
5 Assinatura do Paciente * Assinatura
6 Data da Assinatura * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Umber" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Recepção e Integração
Subcategoria Recepção de Paciente
Tema Umber
Distintivo Popular
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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