Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Маркетплейс Формы и тесты от экспертов Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze

Edit AI

Переписывайте и улучшайте формы на месте

Edit
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Прием пациентов · Популярный

Упростите приём новых пациентов с помощью одной формы

Соберите полный медицинский анамнез, текущие препараты, хирургическую историю и контакты для экстренной связи до первого визита пациента.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Umber тема

formbuilder.ai/f/primary-care-physician-new-patient-medical-history-health-questionnaire-intake-form

Анкета нового пациента: медицинская история и состояние здоровья для первичного приёма

Полное имя пациента

· · ·

Дата рождения

· · ·

Пол

Отправить

Анкета нового пациента для врача первичного звена охватывает медицинскую историю и состояние здоровья — она создана для сбора всесторонней информации до первого приёма. Форма включает личные данные, контакты для экстренной связи, перенесённые заболевания, хирургический и семейный анамнез, а также текущие препараты — всё в одном удобном цифровом формате.

Шаблон подходит для клиник первичной помощи, практик семейной медицины и врачей общей практики, которым необходим надёжный способ сбора медицинских данных. Цифровой процесс приёма сокращает бумажную работу, снижает количество ошибок и позволяет пациентам заполнить анкету заранее.

Гибкая структура формы позволяет адаптировать её под потребности конкретной клиники. Экономьте время персонала, повышайте точность данных и обеспечивайте комфортное начало работы с каждым новым пациентом с первого дня.

4 Страницы

27 Вопросы

~9min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Длинный текст ×6 Одиночный выбор ×4 Да / Нет ×3 Полное имя ×2 Дата ×2 Телефон ×2 Множественный выбор ×2 Эл. почта Адрес Короткий текст Звёздный рейтинг termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Личные данные 9 вопросов

Информация о пациенте

1 Полное имя пациента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Пол * Одиночный выбор

4 Адрес электронной почты * Эл. почта

5 Номер телефона * Телефон

6 Домашний адрес * Адрес

Контакт для экстренной связи

7 Имя контактного лица * Полное имя

8 Телефон контактного лица * Телефон

9 Степень родства с пациентом * Короткий текст

Страница 2 История болезни 5 вопросов

Перенесённые заболевания

1 Был ли вам когда-либо поставлен диагноз одного из следующих заболеваний? * Множественный выбор

2 При необходимости укажите подробности по отмеченным заболеваниям (дата постановки диагноза, текущий статус и др.) Длинный текст

Хирургический анамнез

3 Проводились ли вам когда-либо хирургические операции? * Да / Нет

4 Если да, перечислите операции с приблизительными датами Длинный текст

Семейный анамнез

5 Есть ли у ваших ближайших родственников (родители, братья/сёстры) история следующих заболеваний? * Множественный выбор

Страница 3 Препараты, аллергии и образ жизни 7 вопросов

Текущие лекарственные препараты

1 Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства, витамины или пищевые добавки? * Да / Нет

2 Перечислите все текущие препараты, дозировки и частоту приёма Длинный текст

Аллергии

3 Есть ли у вас известные аллергии (на лекарства, продукты питания, факторы окружающей среды)? * Да / Нет

4 Перечислите все аллергии и опишите реакцию на каждую из них Длинный текст

Образ жизни и социальный анамнез

5 Употребляете ли вы в настоящее время табачные изделия? * Одиночный выбор

6 Употребляете ли вы алкоголь? * Одиночный выбор

7 Как часто вы занимаетесь физическими упражнениями? * Одиночный выбор

Страница 4 Текущее состояние здоровья и согласие 6 вопросов

Цель визита

1 Какова основная причина вашего сегодняшнего визита? * Длинный текст

2 Как вы оцениваете своё общее состояние здоровья? * Звёздный рейтинг

Дополнительная информация

3 Есть ли что-то ещё, о чём вы хотели бы сообщить своему врачу? Длинный текст

Согласие и подтверждение

4 Я подтверждаю, что предоставленные сведения являются точными и полными в меру моих знаний. Я разрешаю использование данной информации для оказания медицинской помощи и понимаю, что мои записи будут храниться конфиденциально в соответствии с нормами защиты медицинских данных. * termsandconditions

5 Подпись пациента * Подпись

6 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.