استقبال المرضى  ·  شائع

استقبال المرضى الجدد بسهولة عبر نموذج واحد

اجمع التاريخ الطبي الكامل والأدوية الحالية والخلفية الجراحية وجهات الاتصال الطارئة من المرضى الجدد قبل زيارتهم الأولى.

Umber السمة
formbuilder.ai/f/primary-care-physician-new-patient-medical-history-health-questionnaire-intake-form
نموذج استقبال المريض الجديد - السجل الطبي والاستبيان الصحي لطبيب الرعاية الأولية
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
الجنس
إرسال

صُمِّم نموذج استقبال المريض الجديد الخاص بطبيب الرعاية الأولية لمساعدة العيادات الطبية على جمع معلومات شاملة قبل الموعد الأول. يشمل البيانات الشخصية وجهات الاتصال الطارئة والتشخيصات السابقة والتاريخ الجراحي والتاريخ الطبي العائلي والأدوية الحالية، وكل ذلك في نموذج رقمي منظم.

يُعدّ هذا القالب مثاليًا لعيادات الرعاية الأولية وممارسات طب الأسرة والأطباء العامين الذين يحتاجون إلى طريقة موثوقة وآمنة لجمع البيانات الصحية بكفاءة. يُقلّص النموذج الرقمي من الأعباء الورقية ويُقلّص أخطاء إدخال البيانات، مع إتاحة الفرصة للمرضى لاستكمال معلوماتهم مسبقًا.

بفضل هيكله القابل للتخصيص، يمكنك تكييف النموذج ليلائم احتياجات الفحص الخاصة بعيادتك. وفّر وقت طاقمك وحسّن دقة البيانات واصنع تجربة استقبال سلسة لكل مريض جديد منذ اليوم الأول.

4 الصفحات
27 الأسئلة
~9min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول نص طويل ×6 اختيار واحد ×4 نعم / لا ×3 الاسم الكامل ×2 التاريخ ×2 الهاتف ×2 اختيار متعدد ×2 البريد الإلكتروني العنوان نص قصير تقييم بالنجوم termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 المعلومات الشخصية 9 أسئلة
بيانات المريض
1 الاسم الكامل للمريض * الاسم الكامل
2 تاريخ الميلاد * التاريخ
3 الجنس * اختيار واحد
4 البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
5 رقم الهاتف * الهاتف
6 العنوان المنزلي * العنوان
جهة الاتصال في حالات الطوارئ
7 اسم جهة الاتصال في حالات الطوارئ * الاسم الكامل
8 رقم هاتف جهة الاتصال في حالات الطوارئ * الهاتف
9 صلة القرابة بالمريض * نص قصير
صفحة 2 السجل الطبي 5 أسئلة
التاريخ الطبي السابق
1 هل سبق أن تم تشخيصك بأي من الحالات التالية؟ * اختيار متعدد
2 إن وجد، يرجى تقديم تفاصيل حول أي حالة تم اختيارها أعلاه (تاريخ التشخيص، الوضع الحالي، إلخ) نص طويل
التاريخ الجراحي
3 هل خضعت لأي عمليات جراحية من قبل؟ * نعم / لا
4 إذا كانت إجابتك بنعم، يرجى ذكر العمليات مع التواريخ التقريبية نص طويل
التاريخ الطبي للعائلة
5 هل يعاني أي من أفراد عائلتك المباشرين (الوالدان، الأشقاء) من تاريخ مرضي بما يلي؟ * اختيار متعدد
صفحة 3 الأدوية والحساسية ونمط الحياة 7 أسئلة
الأدوية الحالية
1 هل تتناول حاليًا أي أدوية أو فيتامينات أو مكملات غذائية؟ * نعم / لا
2 يرجى سرد جميع الأدوية الحالية والجرعات وتكرار الاستخدام نص طويل
الحساسية
3 هل لديك أي حساسية معروفة (أدوية، طعام، بيئية)؟ * نعم / لا
4 يرجى سرد جميع أنواع الحساسية ووصف رد الفعل لكل منها نص طويل
نمط الحياة والتاريخ الاجتماعي
5 هل تستخدم منتجات التبغ حاليًا؟ * اختيار واحد
6 هل تتناول الكحول؟ * اختيار واحد
7 كم مرة تمارس الرياضة؟ * اختيار واحد
صفحة 4 الصحة الحالية والموافقة 6 أسئلة
سبب الزيارة
1 ما هو السبب الرئيسي لزيارتك اليوم؟ * نص طويل
2 كيف تقيّم صحتك العامة؟ * تقييم بالنجوم
معلومات إضافية
3 هل ثمة أي شيء آخر تودّ إطلاع طبيبك عليه؟ نص طويل
الموافقة والإقرار
4 أشهد بأن المعلومات المقدمة صحيحة وكاملة في حدود علمي. أفوّض استخدام هذه المعلومات في رعايتي الطبية، وأدرك أن سجلاتي ستُحفظ سرية وفق لوائح HIPAA. * termsandconditions
5 توقيع المريض * التوقيع
6 تاريخ التوقيع * التاريخ

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Umber" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الاستقبال والإعداد
الفئة الفرعية استقبال المرضى
السمة Umber
الشارة شائع
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق