Speaker Registration  ·  Pro

Register Speakers and Collect CME Disclosures in One Form

Gather speaker credentials, abstracts, AV needs, and financial relationship disclosures for CME-accredited events in one streamlined registration form.

Teal ערכת עיצוב
formbuilder.ai/f/medical-conference-speaker-registration-cme-conflict-of-interest-disclosure-form
Medical Conference Speaker Registration & CME Conflict of Interest Disclosure Form
Full Name
· · ·
Credentials / Degrees as They Sh
· · ·
Professional Title & Institution
· · ·
שליחה

This medical conference speaker registration and CME conflict of interest disclosure form brings faculty onboarding and continuing education compliance together in one organized workflow. Speakers provide their full name, credentials exactly as they should appear in the program, professional title, institutional affiliation, contact details, and a short biography, then upload their CV and a high-resolution headshot. The presentation section captures the session title, a 250-word abstract, two to four measurable learning objectives, audiovisual requirements, and consent for recording and slide distribution.

The template is built for CME providers, medical societies, hospital education departments, academic medical centers, and healthcare event planners who run accredited conferences, grand rounds, symposia, and workshops. Its disclosure section is modeled on the ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education. Speakers report every financial relationship with an ineligible company from the past 24 months, regardless of amount, and describe the nature of each one. They also confirm whether they own or work for an ineligible company and note whether their talk will cover off-label, unapproved, or investigational uses of drugs or medical devices.

Replacing scattered emails, spreadsheets, and paper packets with a single online form saves your team hours of follow-up and reduces the risk of incomplete disclosures before your activity begins. Structured, consistent submissions make it easier to identify relevant financial relationships, plan mitigation steps, prepare printed programs, and brief moderators. Customize the questions, branding, and deadlines to match your organization's policies, then share the link with your faculty and start collecting speaker details today.

3 עמודים
19 שאלות
~6min זמן מילוי
חינם כלול בכל התוכניות
סוגי שדות טקסט קצר ×3 טקסט ארוך ×3 כן / לא ×3 שם מלא אימייל טלפון העלאת קובץ בחירה מרובה בחירה יחידה טבלה / רשת termsandconditions חתימה תאריך

השאלות בתבנית

תבנית חינמית

אלה השאלות שכלולות בתבנית — אפשר להתאים כל אחת מהן לצרכים שלכם.

עמוד 1 Speaker Information 7 שאלות
Speaker Information
1 Full Name * שם מלא
2 Credentials / Degrees as They Should Appear in the Program (e.g., MD, DO, PhD, FACC) * טקסט קצר
3 Professional Title & Institutional Affiliation * טקסט קצר
4 Email Address * אימייל
5 Mobile Phone Number * טלפון
6 Speaker Biography (up to 150 words for the program and your introduction) * טקסט ארוך
7 Curriculum Vitae (CV) and High-Resolution Headshot * העלאת קובץ
עמוד 2 Presentation Details 5 שאלות
Presentation Details
1 Presentation Title * טקסט קצר
2 Presentation Abstract (up to 250 words) * טקסט ארוך
3 Learning Objectives (list 2–4 measurable objectives beginning with an action verb, e.g., Describe, Compare, Apply) * טקסט ארוך
4 Audiovisual Requirements * בחירה מרובה
5 Recording & Slide Distribution Consent * בחירה יחידה
עמוד 3 CME Disclosure & Attestation 7 שאלות
CME Conflict of Interest Disclosure
Per the ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education, all speakers must disclose every financial relationship, regardless of amount, held with an ineligible company in the past 24 months. Ineligible companies are those whose primary business is producing, marketing, selling, re-selling, or distributing healthcare products used by or on patients. Include individual stocks and stock options (diversified mutual funds excluded) and any research funding for which you are the principal or named investigator.
1 Have you had any financial relationship with an ineligible company in the past 24 months? * כן / לא
2 If Yes, List Each Relationship (e.g., Consultant, Speaker, Advisor, Researcher, Ownership Interest, Royalties) טבלה / רשת
3 Are you currently an owner or employee of an ineligible company? * כן / לא
4 Will your presentation discuss off-label, unapproved, or investigational uses of drugs or medical devices? * כן / לא
5 I attest that the information disclosed above is complete and accurate, and I understand that any relevant financial relationships will be disclosed to learners prior to the activity. I agree that my presentation will be evidence-based, fair, balanced, and free of commercial bias; will use generic names whenever possible; will clearly identify any off-label or investigational content; and will be submitted for CME content review by the requested deadline. I will promptly notify the CME office of any change in my financial relationships before the conference. * termsandconditions
6 Speaker Signature * חתימה
7 Date Signed * תאריך

איך משתמשים בתבנית

לחצו על "השתמשו בתבנית בחינם" כדי לפתוח אותה בעורך של FormBuilder. שם תוכלו להוסיף, להסיר או לסדר מחדש שדות בגרירה ושחרור, להחליף ערכת עיצוב לעיצוב מחדש מיידי, להוסיף את הלוגו שלכם, להגדיר התראות במייל ולקבוע את הודעת ההצלחה. כשהכול מוכן, פרסמו עם קישור ייחודי והתחילו לאסוף תגובות מיד.

  • מבנה מוכן לשימוש — שדות מוגדרים מראש מהרגע הראשון
  • ערכת העיצוב "Teal" כבר מוחלת — גופנים, צבעים ופריסה מוכנים
  • מותאם למובייל — עובד בכל מכשיר בלי הגדרות נוספות
  • ניתן לעריכה מלאה בגרירה ושחרור — משנים כל דבר תוך שניות
  • כלול בכל התוכניות — נסו חינם למשך 7 ימים

השתמשו בתבנית

כלול בכל התוכניות. פותחים בעורך, מתאימים ומפרסמים תוך דקות.

השתמשו בתבנית בחינם תצוגה מקדימה של הטופס
קטגוריה Registration
תת-קטגוריה Speaker Registration
ערכת עיצוב Teal
תג Pro
מחיר חינם
נדרש קוד לא

התאימו אותו למותג שלכם — בחרו מבין 5 ערכות עיצוב מעוצבות או התאימו באופן מלא צבעים, גופנים ופריסה.

גלו ערכות עיצוב לטפסים →

מוכנים לבנות
את הטופס שלכם?

השתמשו בתבנית עם ניסיון חינם ל-7 ימים.

לעיון בתבניות באפליקציה