Регистрация спикеров  ·  Про

Регистрация спикеров и раскрытие интересов НМО в одной форме

Соберите квалификацию спикеров, тезисы, требования к оборудованию и раскрытие финансовых связей для мероприятий НМО в одной удобной форме регистрации.

Teal тема
formbuilder.ai/f/medical-conference-speaker-registration-cme-conflict-of-interest-disclosure-form
Регистрация спикеров медицинской конференции и раскрытие конфликта интересов НМО
ФИО
· · ·
Учёные степени и звания в том ви
· · ·
Должность и место работы
· · ·
Отправить

Эта форма регистрации спикеров медицинской конференции и раскрытия конфликта интересов НМО объединяет приём преподавателей и соблюдение требований непрерывного образования в едином упорядоченном процессе. Спикеры указывают ФИО, учёные степени в том виде, в котором они должны отображаться в программе, должность, место работы, контактные данные и краткую биографию, а затем загружают резюме и портретную фотографию высокого разрешения. В разделе о докладе фиксируются название сессии, тезисы объёмом до 250 слов, две–четыре измеримые учебные цели, требования к аудиовизуальному оборудованию и согласие на запись и распространение слайдов.

Шаблон создан для организаторов НМО, медицинских обществ, образовательных отделов больниц, академических медицинских центров и организаторов медицинских мероприятий, проводящих аккредитованные конференции, клинические разборы, симпозиумы и семинары. Раздел раскрытия информации основан на Стандартах ACCME по обеспечению добросовестности и независимости аккредитованного непрерывного образования. Спикеры сообщают обо всех финансовых отношениях с неправомочными компаниями за последние 24 месяца, независимо от суммы, и описывают их характер. Они также подтверждают, владеют ли неправомочной компанией или работают в ней, и указывают, будет ли в докладе затронуто применение лекарств или медизделий не по инструкции, неодобренное или исследуемое применение.

Замена разрозненных писем, таблиц и бумажных пакетов документов единой онлайн-формой экономит вашей команде часы переписки и снижает риск неполного раскрытия информации до начала мероприятия. Структурированные и единообразные ответы упрощают выявление релевантных финансовых отношений, планирование мер по их урегулированию, подготовку печатных программ и инструктаж модераторов. Настройте вопросы, оформление и сроки под политику вашей организации, отправьте ссылку преподавателям и начните собирать данные спикеров уже сегодня.

3 Страницы
19 Вопросы
~6min На заполнение
Бесплатно Без банковской карты
Типы полей Короткий текст ×3 Длинный текст ×3 Да / Нет ×3 Полное имя Эл. почта Телефон Загрузка файла Множественный выбор Одиночный выбор Таблица / Сетка termsandconditions Подпись Дата

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о спикере 7 вопросов
Информация о спикере
1 ФИО * Полное имя
2 Учёные степени и звания в том виде, в котором они должны указываться в программе (например, MD, DO, PhD, FACC) * Короткий текст
3 Должность и место работы * Короткий текст
4 Адрес электронной почты * Эл. почта
5 Номер мобильного телефона * Телефон
6 Биография спикера (до 150 слов для программы и вашего представления) * Длинный текст
7 Резюме (CV) и портретная фотография высокого разрешения * Загрузка файла
Страница 2 Сведения о докладе 5 вопросов
Сведения о докладе
1 Название доклада * Короткий текст
2 Тезисы доклада (до 250 слов) * Длинный текст
3 Учебные цели (укажите 2–4 измеримые цели, начинающиеся с глагола действия, например: описать, сравнить, применить) * Длинный текст
4 Требования к аудиовизуальному оборудованию * Множественный выбор
5 Согласие на запись и распространение слайдов * Одиночный выбор
Страница 3 Раскрытие информации НМО и подтверждение 7 вопросов
Раскрытие конфликта интересов НМО
В соответствии со Стандартами ACCME по обеспечению добросовестности и независимости аккредитованного непрерывного образования все спикеры обязаны раскрыть все финансовые отношения с неправомочными компаниями за последние 24 месяца, независимо от суммы. Неправомочными считаются компании, основная деятельность которых — производство, продвижение, продажа, перепродажа или дистрибуция медицинской продукции, применяемой пациентами или к пациентам. Укажите отдельные акции и опционы на акции (за исключением диверсифицированных паевых фондов), а также любое финансирование исследований, в которых вы являетесь главным или названным исследователем.
1 Были ли у вас финансовые отношения с неправомочной компанией за последние 24 месяца? * Да / Нет
2 Если «Да», перечислите все отношения (например, консультант, спикер, советник, исследователь, доля владения, роялти) Таблица / Сетка
3 Являетесь ли вы в настоящее время владельцем или сотрудником неправомочной компании? * Да / Нет
4 Будет ли в вашем докладе обсуждаться применение лекарственных средств или медицинских изделий не по инструкции, неодобренное или исследуемое применение? * Да / Нет
5 Я подтверждаю, что раскрытая выше информация является полной и достоверной, и понимаю, что все релевантные финансовые отношения будут раскрыты слушателям до начала мероприятия. Я соглашаюсь, что мой доклад будет основан на доказательных данных, объективным, сбалансированным и свободным от коммерческой предвзятости; по возможности будет использовать международные непатентованные наименования; будет чётко обозначать любую информацию о применении не по инструкции или исследуемом применении; и будет представлен на проверку содержания НМО в установленный срок. Я незамедлительно уведомлю отдел НМО о любых изменениях в моих финансовых отношениях до начала конференции. * termsandconditions
6 Подпись спикера * Подпись
7 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.

  • Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
  • Применено "Teal" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
  • Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
  • Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
  • Бесплатно в любом плане, без банковской карты

Использовать этот шаблон

Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр формы
Категория Регистрация
Подкатегория Регистрация спикеров
Тема Teal
Значок Про
Цена Бесплатно
Требуется программирование Нет

Соответствуйте своему бренду — выбирайте из 5 дизайнерских тем или полностью настраивайте цвета, шрифты и макет.

Изучить темы форм →

Готов к созданию
вашу форму?

Используйте этот шаблон бесплатно — банковская карта не нужна.

Просмотреть Шаблоны в Приложении