Cadastro de Palestrante  ·  Pro

Inscreva Palestrantes e Colete Declarações de EMC num Só Formulário

Reúna credenciais, resumos, necessidades audiovisuais e declarações de vínculos financeiros de palestrantes para eventos com EMC em um único formulário.

Teal tema
formbuilder.ai/f/medical-conference-speaker-registration-cme-conflict-of-interest-disclosure-form
Formulário de Inscrição de Palestrantes em Congresso Médico e Declaração de Conflito de Interesses para EMC
Nome Completo
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Titulação / Graus Acadêmicos com
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Cargo Profissional e Vínculo Ins
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Enviar

Este formulário de inscrição de palestrantes em congressos médicos e declaração de conflito de interesses para EMC une o cadastro do corpo docente e a conformidade com a educação continuada em um único fluxo organizado. Os palestrantes informam nome completo, titulação exatamente como deve constar na programação, cargo, vínculo institucional, dados de contato e uma minibiografia, e enviam o currículo e uma foto de rosto em alta resolução. A seção da apresentação registra o título da sessão, um resumo de 250 palavras, de dois a quatro objetivos de aprendizagem mensuráveis, as necessidades audiovisuais e o consentimento para gravação e distribuição de slides.

O modelo foi criado para provedores de EMC, sociedades médicas, setores de educação hospitalar, centros médicos acadêmicos e organizadores de eventos de saúde que realizam congressos, sessões clínicas, simpósios e workshops acreditados. A seção de declaração segue os Padrões de Integridade e Independência em Educação Continuada Acreditada do ACCME. Os palestrantes informam todo vínculo financeiro com empresas inelegíveis nos últimos 24 meses, independentemente do valor, e descrevem a natureza de cada um. Também confirmam se são proprietários ou funcionários de uma empresa inelegível e indicam se a palestra abordará usos off-label, não aprovados ou experimentais de medicamentos ou dispositivos médicos.

Substituir e-mails dispersos, planilhas e pacotes em papel por um único formulário online economiza horas de acompanhamento da sua equipe e reduz o risco de declarações incompletas antes do início da atividade. Envios estruturados e padronizados facilitam a identificação de vínculos financeiros relevantes, o planejamento das medidas de mitigação, a preparação da programação impressa e a orientação dos moderadores. Personalize as perguntas, a identidade visual e os prazos conforme as políticas da sua organização, compartilhe o link com seus palestrantes e comece a coletar os dados hoje mesmo.

3 Páginas
19 Perguntas
~6min Para completar
Grátis Sem cartão de crédito
Tipos de campos Texto curto ×3 Texto longo ×3 Sim / Não ×3 Nome completo E-mail Telefone Upload de arquivo Múltipla escolha Escolha única Tabela / Grade termsandconditions Assinatura Data

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Palestrante 7 perguntas
Informações do Palestrante
1 Nome Completo * Nome completo
2 Titulação / Graus Acadêmicos como Devem Aparecer na Programação (ex.: MD, DO, PhD, FACC) * Texto curto
3 Cargo Profissional e Vínculo Institucional * Texto curto
4 Endereço de E-mail * E-mail
5 Número de Celular * Telefone
6 Minibiografia do Palestrante (até 150 palavras, para a programação e sua apresentação ao público) * Texto longo
7 Currículo (CV) e Foto de Rosto em Alta Resolução * Upload de arquivo
Página 2 Detalhes da Apresentação 5 perguntas
Detalhes da Apresentação
1 Título da Apresentação * Texto curto
2 Resumo da Apresentação (até 250 palavras) * Texto longo
3 Objetivos de Aprendizagem (liste de 2 a 4 objetivos mensuráveis iniciados por um verbo de ação, ex.: Descrever, Comparar, Aplicar) * Texto longo
4 Necessidades Audiovisuais * Múltipla escolha
5 Consentimento para Gravação e Distribuição de Slides * Escolha única
Página 3 Declaração e Atestado de EMC 7 perguntas
Declaração de Conflito de Interesses para EMC
De acordo com os Padrões de Integridade e Independência em Educação Continuada Acreditada do ACCME, todos os palestrantes devem declarar qualquer vínculo financeiro, independentemente do valor, mantido com uma empresa inelegível nos últimos 24 meses. Empresas inelegíveis são aquelas cuja atividade principal é produzir, comercializar, vender, revender ou distribuir produtos de saúde utilizados por pacientes ou em pacientes. Inclua ações individuais e opções de ações (exceto fundos de investimento diversificados) e qualquer financiamento de pesquisa no qual você seja o investigador principal ou nomeado.
1 Você teve algum vínculo financeiro com uma empresa inelegível nos últimos 24 meses? * Sim / Não
2 Em Caso Afirmativo, Liste Cada Vínculo (ex.: Consultor, Palestrante, Assessor, Pesquisador, Participação Societária, Royalties) Tabela / Grade
3 Atualmente, você é proprietário ou funcionário de uma empresa inelegível? * Sim / Não
4 Sua apresentação abordará usos off-label, não aprovados ou experimentais de medicamentos ou dispositivos médicos? * Sim / Não
5 Atesto que as informações declaradas acima são completas e precisas e compreendo que quaisquer vínculos financeiros relevantes serão informados ao público antes da atividade. Concordo que minha apresentação será baseada em evidências, justa, equilibrada e isenta de viés comercial; utilizará nomes genéricos sempre que possível; identificará claramente qualquer conteúdo off-label ou experimental; e será enviada para revisão de conteúdo de EMC dentro do prazo solicitado. Notificarei prontamente a coordenação de EMC sobre qualquer alteração em meus vínculos financeiros antes do congresso. * termsandconditions
6 Assinatura do Palestrante * Assinatura
7 Data da Assinatura * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Teal" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Cadastro
Subcategoria Cadastro de Palestrante
Tema Teal
Distintivo Pro
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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