Pedido de Entrega  ·  Nuevo

Entregue recetas de forma segura con entrega sin contacto

Permita que los pacientes programen la entrega de recetas, suban su tarjeta de seguro, pidan asesoría farmacéutica e indiquen dónde dejar sus medicamentos.

Cloud tema
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Formulario de pedido de recetas a domicilio e instrucciones de entrega sin contacto para farmacia
Nombre completo del paciente
· · ·
Fecha de nacimiento del paciente
· · ·
Número de teléfono celular
· · ·
Enviar

Este formulario de pedido de recetas a domicilio para farmacias ofrece a los pacientes una forma sencilla y práctica de solicitar la entrega de medicamentos hasta su puerta. Reúne todo lo que su equipo necesita en un solo envío, incluido el nombre del paciente, la fecha de nacimiento, los datos de contacto, la dirección de entrega y la fecha y horario de entrega preferidos. Los pacientes pueden enumerar los medicamentos que necesitan y seleccionar el tipo de receta. También pueden subir una receta, la etiqueta del frasco o el frente y reverso de su tarjeta del seguro, y elegir cómo desean pagar el copago o saldo pendiente.

La plantilla es ideal para farmacias minoristas e independientes, farmacias especializadas y de preparaciones magistrales, clínicas y proveedores de cuidados a largo plazo que ofrecen entrega a domicilio. También pide a los pacientes que informen nuevas alergias, medicamentos o condiciones de salud desde su último surtido. Los pacientes pueden solicitar una llamada de un farmacéutico para recibir asesoría, lo que ayuda a su personal a detectar posibles problemas antes de que las recetas salgan del mostrador.

Una sección dedicada a la entrega sin contacto permite a los pacientes indicar exactamente dónde deben dejar el paquete los repartidores y compartir códigos de acceso al portón, edificio o caja de seguridad. También pueden elegir cómo desean ser notificados a la llegada. El resultado es menos entregas fallidas, menos llamadas de seguimiento y una experiencia discreta y sin contacto que los pacientes valoran. Personalice los campos según sus servicios, agregue su marca y comience hoy mismo a recibir pedidos de recetas a domicilio en línea.

3 Páginas
20 Preguntas
~7min Para completar
Gratis Incluida en todos los planes
Tipos de campos Desplegable ×3 Fecha ×2 Opción múltiple ×2 Texto largo ×2 Nombre completo Teléfono Correo electrónico Dirección Tabla / Cuadrícula Carga de archivo Sí / No Texto corto Opción única termsandconditions Firma

Preguntas en esta plantilla

Plantilla gratuita

Las preguntas exactas incluidas — personaliza cualquiera de ellas según tus necesidades.

Página 1 Datos del paciente y de la entrega 7 preguntas
Datos del paciente y de la entrega
1 Nombre completo del paciente * Nombre completo
2 Fecha de nacimiento del paciente * Fecha
3 Número de teléfono celular * Teléfono
4 Correo electrónico * Correo electrónico
5 Dirección de entrega * Dirección
6 Fecha de entrega preferida * Fecha
7 Horario de entrega preferido * Desplegable
Página 2 Datos de la receta y del pago 6 preguntas
Datos de la receta y del pago
1 Tipo de receta (seleccione todas las que correspondan) * Opción múltiple
2 Medicamentos para entregar * Tabla / Cuadrícula
3 Suba la receta, la etiqueta del frasco o la tarjeta del seguro (frente y reverso) Carga de archivo
4 Nuevas alergias, medicamentos o condiciones de salud desde su último surtido Texto largo
5 ¿Desea que un farmacéutico lo llame para brindarle asesoría sobre sus medicamentos? * Sí / No
6 Método de pago del copago / saldo pendiente * Desplegable
Página 3 Instrucciones de entrega sin contacto y autorización 7 preguntas
Instrucciones de entrega sin contacto y autorización
¡Ya casi termina! Indíquenos exactamente dónde y cómo desea recibir sus recetas. Sus instrucciones ayudan a nuestros repartidores a dejar sus medicamentos de forma segura, discreta y puntual, sin necesidad de contacto en persona.
1 Lugar de entrega preferido * Desplegable
2 Código de acceso al portón, edificio o caja de seguridad Texto corto
3 Preferencias de aviso de llegada (seleccione todas las que correspondan) * Opción múltiple
4 Si un artículo no se puede dejar sin supervisión (por ejemplo, medicamentos refrigerados o controlados), ¿qué debemos hacer? * Opción única
5 Instrucciones adicionales de entrega (por ejemplo, mascotas, estacionamiento, puntos de referencia) Texto largo
6 Confirmo que soy el paciente o que estoy autorizado para actuar en su nombre. Autorizo la entrega sin contacto de mis recetas en el lugar indicado arriba y renuncio al requisito de firma en persona cuando la ley lo permita. Entiendo que la farmacia no se hace responsable por pérdida, robo o exposición al clima o a la temperatura una vez que mi paquete se deje según las instrucciones. Entiendo que algunos medicamentos (como las sustancias controladas) pueden requerir verificación de identidad o entrega en persona. Doy mi consentimiento para recibir llamadas y mensajes de texto relacionados con la entrega. * termsandconditions
7 Firma del paciente o representante autorizado * Firma

Cómo usar esta plantilla

Haz clic en "Usar Esta Plantilla Gratis" para abrirla en el editor de FormBuilder. Desde allí puedes añadir, eliminar o reordenar campos con arrastrar y soltar, cambiar temas, añadir tu logo, configurar notificaciones por email y establecer tu mensaje de éxito.

  • Estructura lista para usar — campos preconfigurados desde el inicio
  • Aplicado "Cloud" tema — tipografías, colores y diseño ya configurados
  • Responsive — funciona en todos los dispositivos sin configuración adicional
  • Totalmente editable con arrastrar y soltar — cambia cualquier cosa en segundos
  • Incluida en todos los planes: pruébala gratis durante 7 días

Usar esta plantilla

Incluida en todos los planes. Ábrela en el editor, personalízala y publícala en minutos.

Usar Esta Plantilla Gratis Vista previa del formulario
Categoría Pedido
Subcategoría Pedido de Entrega
Tema Cloud
Insignia Nuevo
Precio Gratis
Programación requerida Ninguno
Etiquetas

Hazlo coincidir con tu marca — elige entre 5 temas de diseñador o personaliza completamente colores, tipografías y diseño.

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