Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Маркетплейс Формы и тесты от экспертов Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze

Edit AI

Переписывайте и улучшайте формы на месте

Edit
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Заказ доставки · Новый

Безопасная бесконтактная доставка рецептурных лекарств

Пациенты могут запланировать доставку лекарств, загрузить полис страхования, запросить консультацию фармацевта и указать курьеру, где оставить заказ.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Cloud тема

formbuilder.ai/f/pharmacy-prescription-home-delivery-order-contactless-drop-off-instructions-form

Форма заказа доставки рецептурных лекарств на дом и инструкции для бесконтактной доставки

ФИО пациента

· · ·

Дата рождения пациента

· · ·

Номер мобильного телефона

· · ·

Отправить

Эта форма заказа доставки рецептурных лекарств на дом дает пациентам простой и удобный способ заказать лекарства прямо к двери. Она собирает все необходимые вашей команде данные за одну отправку: имя пациента, дату рождения, контактные данные, адрес доставки, желаемую дату и интервал времени. Пациенты могут перечислить нужные лекарства и указать тип рецепта. Также можно загрузить рецепт, этикетку с флакона или обе стороны страхового полиса и выбрать способ оплаты доплаты или остатка.

Шаблон идеально подходит для сетевых и независимых аптек, специализированных и производственных аптек, клиник и учреждений долгосрочного ухода, предлагающих доставку на дом. Форма также просит пациентов сообщить о новых аллергиях, лекарствах или заболеваниях с момента последнего заказа. Пациенты могут запросить звонок фармацевта для консультации, что помогает сотрудникам выявить возможные проблемы до выдачи лекарств.

Отдельный раздел бесконтактной доставки позволяет пациентам точно указать, где курьеру оставить посылку, и сообщить коды доступа к воротам, зданию или ящику с замком. Они также могут выбрать способ уведомления о прибытии курьера. В результате меньше несостоявшихся доставок и повторных звонков, а пациенты получают конфиденциальный сервис без контакта. Настройте поля под свои услуги, добавьте фирменный стиль и начните принимать заказы на доставку лекарств онлайн уже сегодня.

3 Страницы

20 Вопросы

~7min На заполнение

Бесплатно Входит в каждый тариф

Типы полей Выпадающий список ×3 Дата ×2 Множественный выбор ×2 Длинный текст ×2 Полное имя Телефон Эл. почта Адрес Таблица / Сетка Загрузка файла Да / Нет Короткий текст Одиночный выбор termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Данные пациента и доставки 7 вопросов

Данные пациента и доставки

1 ФИО пациента * Полное имя

2 Дата рождения пациента * Дата

3 Номер мобильного телефона * Телефон

4 Адрес электронной почты * Эл. почта

5 Адрес доставки * Адрес

6 Желаемая дата доставки * Дата

7 Желаемый интервал доставки * Выпадающий список

Страница 2 Данные о рецепте и оплате 6 вопросов

Данные о рецепте и оплате

1 Тип рецепта (выберите все подходящие варианты) * Множественный выбор

2 Лекарства для доставки * Таблица / Сетка

3 Загрузите рецепт, этикетку с флакона лекарства или страховой полис (с обеих сторон) Загрузка файла

4 Новые аллергии, лекарства или заболевания с момента последнего заказа Длинный текст

5 Хотите, чтобы фармацевт позвонил вам для консультации по лекарствам? * Да / Нет

6 Способ оплаты доплаты / остатка * Выпадающий список

Страница 3 Инструкции для бесконтактной доставки и согласие 7 вопросов

Инструкции для бесконтактной доставки и согласие

Почти готово! Расскажите, куда и как именно доставить ваши лекарства. Ваши инструкции помогут курьерам оставить заказ безопасно, конфиденциально и вовремя — без личного контакта.

1 Где оставить заказ * Выпадающий список

2 Код доступа к воротам, зданию или ящику с замком Короткий текст

3 Способы уведомления о прибытии (выберите все подходящие варианты) * Множественный выбор

4 Что делать, если препарат нельзя оставить без присмотра (например, требующий охлаждения или контролируемый)? * Одиночный выбор

5 Дополнительные инструкции по доставке (например, животные, парковка, ориентиры) Длинный текст

6 Я подтверждаю, что являюсь пациентом или уполномочен действовать от имени пациента. Я разрешаю бесконтактную доставку моих рецептурных лекарств по указанному выше адресу и отказываюсь от требования личной подписи в случаях, допускаемых законом. Я понимаю, что аптека не несет ответственности за утерю, кражу, воздействие погодных условий или температуры после того, как посылка оставлена согласно инструкциям. Я понимаю, что для некоторых лекарств (например, контролируемых веществ) может потребоваться проверка документа, удостоверяющего личность, или личная передача. Я согласен получать звонки и SMS-сообщения, связанные с доставкой. * termsandconditions

7 Подпись пациента или уполномоченного представителя * Подпись

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.