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Preços

Pedido de Entrega · Novo

Entregue Medicamentos com Segurança e Sem Contato

Permita que pacientes agendem a entrega de receitas, enviem o cartão do convênio, solicitem orientação farmacêutica e indiquem onde deixar os remédios.

Usar Este Modelo Gratuitamente Visualizar

Cloud tema

formbuilder.ai/f/pharmacy-prescription-home-delivery-order-contactless-drop-off-instructions-form

Formulário de Pedido de Entrega de Receitas em Domicílio e Instruções de Entrega Sem Contato

Nome Completo do Paciente

· · ·

Data de Nascimento do Paciente

· · ·

Número de Celular

· · ·

Enviar

Este formulário de pedido de entrega de receitas em domicílio oferece aos pacientes uma forma simples e prática de solicitar medicamentos direto na porta de casa. Ele reúne tudo o que sua equipe precisa em um único envio, incluindo nome do paciente, data de nascimento, dados de contato, endereço de entrega e data e horário preferidos. Os pacientes podem listar os medicamentos necessários e selecionar o tipo de receita. Também podem enviar a receita, o rótulo do frasco ou a frente e o verso da carteirinha do convênio, além de escolher como pagar a coparticipação ou o saldo devedor.

O modelo é ideal para farmácias de varejo e independentes, farmácias especializadas e de manipulação, clínicas e instituições de cuidados de longa permanência que oferecem entrega em domicílio. Ele também pede que os pacientes informem novas alergias, medicamentos ou condições de saúde desde a última compra. Os pacientes podem solicitar uma ligação do farmacêutico para orientação, o que ajuda sua equipe a identificar possíveis problemas antes que as receitas saiam do balcão.

Uma seção dedicada à entrega sem contato permite que os pacientes indiquem exatamente onde o entregador deve deixar o pacote e informem códigos de acesso do portão, prédio ou cofre. Eles também podem escolher como desejam ser avisados na chegada. O resultado são menos entregas perdidas, menos ligações de acompanhamento e uma experiência discreta e sem contato que os pacientes valorizam. Personalize os campos conforme seus serviços, adicione sua marca e comece a receber pedidos de entrega de receitas on-line hoje mesmo.

3 Páginas

20 Perguntas

~7min Para completar

Grátis Incluído em todos os planos

Tipos de campos Menu suspenso ×3 Data ×2 Múltipla escolha ×2 Texto longo ×2 Nome completo Telefone E-mail Endereço Tabela / Grade Upload de arquivo Sim / Não Texto curto Escolha única termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Dados do Paciente e da Entrega 7 perguntas

Dados do Paciente e da Entrega

1 Nome Completo do Paciente * Nome completo

2 Data de Nascimento do Paciente * Data

3 Número de Celular * Telefone

4 Endereço de E-mail * E-mail

5 Endereço de Entrega * Endereço

6 Data de Entrega Preferida * Data

7 Horário de Entrega Preferido * Menu suspenso

Página 2 Dados da Receita e do Pagamento 6 perguntas

Dados da Receita e do Pagamento

1 Tipo de Receita (selecione todas as opções aplicáveis) * Múltipla escolha

2 Medicamentos para Entrega * Tabela / Grade

3 Envie a Receita, o Rótulo do Frasco ou a Carteirinha do Convênio (Frente e Verso) Upload de arquivo

4 Novas Alergias, Medicamentos ou Condições de Saúde Desde a Última Compra Texto longo

5 Deseja que um farmacêutico ligue para você para orientação sobre os medicamentos? * Sim / Não

6 Forma de Pagamento da Coparticipação / Saldo Devedor * Menu suspenso

Página 3 Instruções de Entrega Sem Contato e Autorização 7 perguntas

Instruções de Entrega Sem Contato e Autorização

Você está quase terminando! Diga-nos exatamente onde e como deseja receber suas receitas. Suas instruções ajudam nossos entregadores a deixar seus medicamentos com segurança, discrição e pontualidade, sem necessidade de contato pessoal.

1 Local de Entrega Preferido * Menu suspenso

2 Código de Acesso do Portão, Prédio ou Cofre de Chaves Texto curto

3 Preferências de Aviso de Chegada (selecione todas as opções aplicáveis) * Múltipla escolha

4 Se um item não puder ser deixado sem supervisão (ex.: medicamento refrigerado ou controlado), o que devemos fazer? * Escolha única

5 Instruções Adicionais de Entrega (ex.: animais, estacionamento, pontos de referência) Texto longo

6 Confirmo que sou o paciente ou estou autorizado a agir em nome do paciente. Autorizo a entrega sem contato das minhas receitas no local indicado acima e dispenso a exigência de assinatura presencial, quando permitido por lei. Entendo que a farmácia não se responsabiliza por perda, furto ou exposição a intempéries ou variações de temperatura após o pacote ser deixado conforme as instruções. Entendo que alguns medicamentos (como substâncias controladas) podem exigir verificação de documento de identidade ou entrega em mãos. Concordo em receber ligações e mensagens de texto relacionadas à entrega. * termsandconditions

7 Assinatura do Paciente ou Representante Autorizado * Assinatura

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.