طلب توصيل  ·  جديد

توصيل الوصفات الطبية بأمان مع خدمة التسليم دون تلامس

دع المرضى يحددون مواعيد توصيل الوصفات الطبية، ويرفعون بطاقات التأمين، ويطلبون استشارة الصيدلي، ويخبرون السائقين بالمكان الدقيق لترك أدويتهم.

Cloud السمة
formbuilder.ai/f/pharmacy-prescription-home-delivery-order-contactless-drop-off-instructions-form
نموذج طلب توصيل الوصفات الطبية من الصيدلية إلى المنزل وتعليمات التسليم دون تلامس
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ ميلاد المريض
· · ·
رقم الهاتف المحمول
· · ·
إرسال

يمنح نموذج طلب توصيل الوصفات الطبية من الصيدلية إلى المنزل المرضى طريقة سهلة ومريحة لطلب توصيل أدويتهم حتى باب منزلهم. فهو يجمع كل ما يحتاجه فريقك في طلب واحد، بما في ذلك اسم المريض وتاريخ ميلاده وبيانات التواصل وعنوان التوصيل والتاريخ والفترة الزمنية المفضلة للتوصيل. ويمكن للمرضى إدراج الأدوية التي يحتاجونها واختيار نوع الوصفة الطبية، كما يمكنهم رفع الوصفة أو ملصق عبوة الدواء أو صورة الوجهين الأمامي والخلفي لبطاقة التأمين، واختيار طريقة دفع أي مبلغ مشترك أو رصيد مستحق.

يُعد هذا القالب مثاليًا لصيدليات التجزئة والصيدليات المستقلة والصيدليات المتخصصة وصيدليات التركيب والعيادات ومقدمي الرعاية طويلة الأمد الذين يقدمون خدمة التوصيل المنزلي. كما يطلب من المرضى الإبلاغ عن أي حساسية أو أدوية أو حالات صحية جديدة منذ آخر صرف. ويمكن للمرضى طلب اتصال من الصيدلي للحصول على استشارة دوائية، مما يساعد فريقك على اكتشاف المشكلات المحتملة قبل خروج الوصفات من الصيدلية.

يتيح قسم مخصص للتسليم دون تلامس للمرضى تحديد المكان الدقيق الذي يترك فيه السائق الطرد، ومشاركة رموز الدخول للبوابة أو المبنى أو صندوق القفل، واختيار طريقة إشعارهم عند الوصول. والنتيجة: عدد أقل من عمليات التوصيل الفائتة ومكالمات المتابعة، وتجربة سرية دون تلامس يقدّرها المرضى. خصّص الحقول بما يتناسب مع خدماتك، وأضف هويتك التجارية، وابدأ في استقبال طلبات توصيل الوصفات الطبية عبر الإنترنت اليوم.

3 الصفحات
20 الأسئلة
~7min للإكمال
مجاني مضمّن في كل خطة
أنواع الحقول قائمة منسدلة ×3 التاريخ ×2 اختيار متعدد ×2 نص طويل ×2 الاسم الكامل الهاتف البريد الإلكتروني العنوان جدول / شبكة رفع ملف نعم / لا نص قصير اختيار واحد termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 بيانات المريض والتوصيل 7 أسئلة
بيانات المريض والتوصيل
1 الاسم الكامل للمريض * الاسم الكامل
2 تاريخ ميلاد المريض * التاريخ
3 رقم الهاتف المحمول * الهاتف
4 البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
5 عنوان التوصيل * العنوان
6 تاريخ التوصيل المفضل * التاريخ
7 فترة التوصيل المفضلة * قائمة منسدلة
صفحة 2 بيانات الوصفة الطبية والدفع 6 أسئلة
بيانات الوصفة الطبية والدفع
1 نوع الوصفة الطبية (اختر كل ما ينطبق) * اختيار متعدد
2 الأدوية المطلوب توصيلها * جدول / شبكة
3 ارفع الوصفة الطبية أو ملصق عبوة الدواء أو بطاقة التأمين (الوجه الأمامي والخلفي) رفع ملف
4 حساسية أو أدوية أو حالات صحية جديدة منذ آخر صرف نص طويل
5 هل ترغب في أن يتصل بك صيدلي لتقديم استشارة دوائية؟ * نعم / لا
6 طريقة دفع المبلغ المشترك / الرصيد المستحق * قائمة منسدلة
صفحة 3 تعليمات التسليم دون تلامس والتفويض 7 أسئلة
تعليمات التسليم دون تلامس والتفويض
أوشكت على الانتهاء! أخبرنا بالتحديد أين وكيف ترغب في توصيل وصفاتك الطبية. تساعد تعليماتك سائقينا على ترك أدويتك بأمان وسرية وفي الوقت المحدد، دون الحاجة إلى أي تواصل وجهًا لوجه.
1 مكان التسليم المفضل * قائمة منسدلة
2 رمز الدخول للبوابة أو المبنى أو صندوق القفل نص قصير
3 تفضيلات الإشعار عند الوصول (اختر كل ما ينطبق) * اختيار متعدد
4 إذا تعذّر ترك أحد الأصناف دون مراقبة (مثل الأدوية المبردة أو الخاضعة للرقابة)، فماذا نفعل؟ * اختيار واحد
5 تعليمات تسليم إضافية (مثل الحيوانات الأليفة، المواقف، المعالم) نص طويل
6 أؤكد أنني المريض أو أنني مفوَّض بالتصرف نيابةً عنه. أفوّض بتوصيل وصفاتي الطبية دون تلامس إلى المكان المحدد أعلاه، وأتنازل عن شرط التوقيع الشخصي حيثما يسمح القانون بذلك. أدرك أن الصيدلية غير مسؤولة عن الفقدان أو السرقة أو التعرض للعوامل الجوية أو درجات الحرارة بعد ترك الطرد وفقًا للتعليمات. أدرك أن بعض الأدوية (مثل المواد الخاضعة للرقابة) قد تتطلب التحقق من الهوية أو التسليم شخصيًا. أوافق على تلقي المكالمات والرسائل النصية المتعلقة بالتوصيل. * termsandconditions
7 توقيع المريض أو الممثل المفوَّض * التوقيع

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Cloud" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مضمّن في كل خطة — جرّبه مجانًا لمدة 7 أيام

استخدم هذا القالب

مضمّن في كل خطة. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة طلب
الفئة الفرعية طلب توصيل
السمة Cloud
الشارة جديد
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مع فترة تجريبية مجانية لمدة 7 أيام.

تصفّح القوالب في التطبيق