Consentimiento de Telemedicina  ·  Recomendado

Obtenga el consentimiento firmado antes de la primera sesión

Documente beneficios y riesgos de la teleterapia, límites de confidencialidad, recursos de crisis y privacidad HIPAA en un sencillo formulario en línea.

Obsidian tema
formbuilder.ai/f/teletherapy-video-counseling-session-informed-consent-privacy-acknowledgment-form
Formulario de consentimiento informado y aviso de privacidad para sesiones de teleterapia por video
Nombre completo del cliente
· · ·
Fecha de nacimiento
· · ·
Correo electrónico
· · ·
Enviar

El Formulario de consentimiento informado y aviso de privacidad para sesiones de teleterapia por video ofrece a los profesionales de salud mental una forma completa y lista para usar de preparar a sus clientes para la terapia en línea. Recopila los datos de contacto del cliente, la dirección física desde donde asistirá a las sesiones, la información del contacto de emergencia y el plan alternativo preferido si se corta la conexión de video. Una sección de consentimiento clara explica cómo funciona la teleterapia, sus beneficios y riesgos, las reglas sobre grabaciones, los requisitos de licencia y ubicación, los honorarios y el derecho del cliente a retirar su consentimiento en cualquier momento.

Esta plantilla está diseñada para terapeutas, consejeros, psicólogos y trabajadores sociales con licencia, consultorios grupales y clínicas comunitarias de salud mental que ofrecen sesiones por video. Los clientes confirman que comprenden los límites de la confidencialidad, incluidas las obligaciones de denuncia. También confirman que la teleterapia no es un servicio de crisis, con el 911 y la Línea 988 de Prevención del Suicidio y Crisis para emergencias. Aceptan asistir desde un lugar privado, confirman haber recibido su Aviso de Prácticas de Privacidad y eligen si desean recibir recordatorios por correo o mensaje de texto. Un campo para padre, madre o tutor legal cubre a los clientes menores de edad.

Llevar el consentimiento al formato en línea ahorra tiempo en la admisión y mantiene una documentación uniforme para cada cliente. En lugar de perseguir formularios en papel o PDF escaneados, recibe las declaraciones firmadas en formato digital, listas para archivar en el expediente. Personalice el texto según las normas de su estado y las políticas de su consultorio, agregue o elimine campos según sea necesario y comparta el formulario por enlace o correo electrónico para que los clientes lo completen desde cualquier dispositivo antes de su primera cita.

3 Páginas
20 Preguntas
~7min Para completar
Gratis Sin tarjeta de crédito
Tipos de campos singlecheckbox ×5 Nombre completo ×4 Fecha ×2 Teléfono ×2 Correo electrónico Dirección Opción única richtext Sí / No termsandconditions Firma

Preguntas en esta plantilla

Plantilla gratuita

Las preguntas exactas incluidas — personaliza cualquiera de ellas según tus necesidades.

Página 1 Información del cliente y plan de seguridad 9 preguntas
Información del cliente y plan de seguridad
1 Nombre completo del cliente * Nombre completo
2 Fecha de nacimiento * Fecha
3 Correo electrónico * Correo electrónico
4 Número de teléfono * Teléfono
5 Nombre del terapeuta / consejero * Nombre completo
6 Dirección física desde donde asistirá a las sesiones * Dirección
7 Nombre del contacto de emergencia * Nombre completo
8 Teléfono del contacto de emergencia * Teléfono
9 Si se pierde la conexión de video y no puede restablecerse, prefiero: * Opción única
Página 2 Consentimiento informado para teleterapia 4 preguntas
Consentimiento informado para teleterapia
1 Acerca de la teleterapia: las sesiones se realizan a través de una plataforma de video segura que cumple con HIPAA, en lugar de forma presencial. Beneficios y riesgos: la teleterapia puede ofrecer comodidad, acceso a la atención desde casa y continuidad en el tratamiento. Los riesgos incluyen cortes de conexión, problemas de audio o video, menos señales no verbales y un posible acceso no autorizado a pesar del cifrado y otras medidas de protección. La teleterapia puede no ser adecuada para todas las situaciones, y su terapeuta podría recomendarle atención presencial o una derivación. Grabaciones y expedientes: ni usted ni su terapeuta grabarán una sesión sin el consentimiento por escrito de la otra parte. Las sesiones se documentan en su expediente clínico confidencial, igual que las consultas presenciales. Ubicación y licencia: su terapeuta debe contar con licencia en el lugar donde usted se encuentra físicamente. Avísele a su terapeuta antes de conectarse a una sesión desde otra dirección. Pérdida de conexión: si una sesión se interrumpe, su terapeuta intentará reconectarse. Si no es posible, seguirá el plan alternativo que usted eligió. Honorarios: se aplican las tarifas estándar por sesión y las políticas de cancelación. Consulte con su aseguradora la cobertura de servicios de telesalud. Sus derechos: puede retirar su consentimiento para la teleterapia en cualquier momento y solicitar servicios presenciales o una derivación. richtext
2 Comprendo los posibles beneficios y riesgos de la teleterapia, incluidas fallas tecnológicas, interrupciones de la sesión y la posibilidad de una violación de la privacidad a pesar de las medidas de protección razonables. * singlecheckbox
3 Comprendo los límites de la confidencialidad. Mi terapeuta tiene la obligación legal de divulgar información para prevenir un daño grave a mí mismo o a otras personas, y de denunciar sospechas de abuso o negligencia hacia un menor, un adulto mayor o un adulto dependiente. * singlecheckbox
4 Comprendo que la teleterapia no es un servicio de crisis. En caso de emergencia, llamaré al 911, llamaré o enviaré un mensaje de texto al 988 (Línea de Prevención del Suicidio y Crisis) o acudiré a la sala de emergencias más cercana. * singlecheckbox
Página 3 Aviso de privacidad y firma 7 preguntas
Aviso de privacidad y firma
1 Asistiré a las sesiones desde un lugar privado y seguro donde nadie pueda escucharme, y no grabaré ninguna sesión sin el consentimiento por escrito de mi terapeuta. * singlecheckbox
2 Confirmo que he recibido y revisado el Aviso de Prácticas de Privacidad, que explica cómo puede usarse y divulgarse mi información de salud, así como mis derechos conforme a HIPAA. * singlecheckbox
3 ¿Podemos enviarle recordatorios de citas y mensajes no clínicos por correo electrónico o mensaje de texto? (Estos canales podrían no ser completamente seguros). * Sí / No
4 Nombre del padre, madre / tutor legal (si el cliente es menor de edad) Nombre completo
5 He leído y comprendo este Consentimiento Informado para Teleterapia y Aviso de Privacidad, y he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Acepto voluntariamente recibir terapia por video seguro y entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento. * termsandconditions
6 Firma del cliente (o del padre, madre / tutor legal si el cliente es menor de edad) * Firma
7 Fecha de firma * Fecha

Cómo usar esta plantilla

Haz clic en "Usar Esta Plantilla Gratis" para abrirla en el editor de FormBuilder. Desde allí puedes añadir, eliminar o reordenar campos con arrastrar y soltar, cambiar temas, añadir tu logo, configurar notificaciones por email y establecer tu mensaje de éxito.

  • Estructura lista para usar — campos preconfigurados desde el inicio
  • Aplicado "Obsidian" tema — tipografías, colores y diseño ya configurados
  • Responsive — funciona en todos los dispositivos sin configuración adicional
  • Totalmente editable con arrastrar y soltar — cambia cualquier cosa en segundos
  • Gratis en cualquier plan, sin tarjeta de crédito

Usar esta plantilla

Gratis. Ábrelo en el editor, personalízalo y publícalo en minutos.

Usar Esta Plantilla Gratis Vista previa del formulario
Categoría Consentimiento y Exención
Subcategoría Consentimiento de Telemedicina
Tema Obsidian
Insignia Recomendado
Precio Gratis
Programación requerida Ninguno

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