Согласие на телемедицину  ·  Рекомендуемый

Подписанное согласие на телетерапию до первой сессии

Зафиксируйте пользу и риски телетерапии, пределы конфиденциальности, кризисные ресурсы и ознакомление с политикой HIPAA в одной онлайн-форме согласия.

Obsidian тема
formbuilder.ai/f/teletherapy-video-counseling-session-informed-consent-privacy-acknowledgment-form
Форма информированного согласия на видеосессии телетерапии и подтверждения ознакомления с политикой конфиденциальности
ФИО клиента
· · ·
Дата рождения
· · ·
Адрес электронной почты
· · ·
Отправить

Форма информированного согласия на видеосессии телетерапии и подтверждения ознакомления с политикой конфиденциальности — это готовое комплексное решение, помогающее специалистам в области психического здоровья подготовить клиентов к онлайн-терапии. Она собирает контактные данные клиента, фактический адрес, из которого он будет участвовать в сессиях, данные контактного лица для экстренной связи и предпочтительный запасной план на случай обрыва видеосвязи. Понятный раздел согласия объясняет, как работает телетерапия, ее преимущества и риски, правила записи, требования к лицензии и местонахождению, условия оплаты и право клиента отозвать согласие в любой момент.

Шаблон создан для лицензированных терапевтов, консультантов, психологов, социальных работников, групповых практик и муниципальных центров психического здоровья, проводящих видеосессии. Клиенты подтверждают, что понимают пределы конфиденциальности, включая обязанность специалиста сообщать о нарушениях. Они также подтверждают, что телетерапия не является кризисной службой, а для экстренных случаев указаны номер 911 и линия помощи 988. Клиенты обязуются участвовать в сессиях из уединенного места, подтверждают получение Уведомления о политике конфиденциальности и выбирают, получать ли напоминания по почте или SMS. Поле для родителя или законного опекуна предусмотрено для несовершеннолетних клиентов.

Перевод согласия в онлайн экономит время при первичном приеме и обеспечивает единообразную документацию для каждого клиента. Вместо того чтобы собирать бумажные формы или сканы PDF, вы получаете подписанные подтверждения в цифровом виде, готовые к добавлению в карту клиента. Адаптируйте формулировки под требования законодательства и правила вашей практики, добавляйте или удаляйте поля и отправляйте форму по ссылке или электронной почте, чтобы клиенты могли заполнить ее с любого устройства до первой встречи.

3 Страницы
20 Вопросы
~7min На заполнение
Бесплатно Без банковской карты
Типы полей singlecheckbox ×5 Полное имя ×4 Дата ×2 Телефон ×2 Эл. почта Адрес Одиночный выбор richtext Да / Нет termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о клиенте и план безопасности 9 вопросов
Информация о клиенте и план безопасности
1 ФИО клиента * Полное имя
2 Дата рождения * Дата
3 Адрес электронной почты * Эл. почта
4 Номер телефона * Телефон
5 Имя терапевта / консультанта * Полное имя
6 Фактический адрес, из которого вы будете участвовать в сессиях * Адрес
7 Имя контактного лица для экстренной связи * Полное имя
8 Телефон контактного лица для экстренной связи * Телефон
9 Если видеосвязь прервется и ее не удастся восстановить, я предпочитаю: * Одиночный выбор
Страница 2 Информированное согласие на телетерапию 4 вопросов
Информированное согласие на телетерапию
1 О телетерапии: сессии проводятся не очно, а на защищенной видеоплатформе, соответствующей требованиям HIPAA. Преимущества и риски: телетерапия обеспечивает удобство, доступ к помощи из дома и непрерывность лечения. К рискам относятся обрывы связи, проблемы со звуком или изображением, меньшее количество невербальных сигналов и возможность несанкционированного доступа, несмотря на шифрование и другие меры защиты. Телетерапия подходит не для всех запросов, и терапевт может порекомендовать очные встречи или направление к другому специалисту. Запись и документация: ни вы, ни терапевт не будете записывать сессию без письменного согласия другой стороны. Сессии фиксируются в вашей конфиденциальной клинической документации так же, как очные визиты. Местонахождение и лицензия: терапевт должен иметь лицензию там, где вы физически находитесь. Пожалуйста, сообщайте терапевту заранее, если подключаетесь к сессии с другого адреса. Потеря связи: если сессия прервется, терапевт попытается восстановить соединение. Если это не удастся, будет использован выбранный вами запасной план. Оплата: действуют стандартные тарифы и правила отмены сессий. Уточните у своей страховой компании покрытие услуг телемедицины. Ваши права: вы можете в любой момент отозвать согласие на телетерапию и запросить очные услуги или направление к другому специалисту. richtext
2 Я понимаю возможные преимущества и риски телетерапии, включая технические сбои, прерывание сессий и вероятность нарушения конфиденциальности, несмотря на разумные меры защиты. * singlecheckbox
3 Я понимаю пределы конфиденциальности. Терапевт по закону обязан раскрыть информацию, чтобы предотвратить серьезный вред мне или другим людям, а также сообщить о подозрении на жестокое обращение или пренебрежение в отношении ребенка, пожилого человека или зависимого взрослого. * singlecheckbox
4 Я понимаю, что телетерапия не является кризисной службой. В экстренной ситуации я позвоню по номеру 911, позвоню или отправлю сообщение на номер 988 (линия помощи при суицидальных мыслях и кризисах) или обращусь в ближайшее отделение неотложной помощи. * singlecheckbox
Страница 3 Подтверждение конфиденциальности и подпись 7 вопросов
Подтверждение конфиденциальности и подпись
1 Я буду участвовать в сессиях из уединенного и безопасного места, где меня не смогут подслушать, и не буду записывать сессии без письменного согласия терапевта. * singlecheckbox
2 Я подтверждаю, что получил(а) и изучил(а) Уведомление о политике конфиденциальности, в котором объясняется, как может использоваться и раскрываться информация о моем здоровье, а также мои права в соответствии с HIPAA. * singlecheckbox
3 Можем ли мы отправлять напоминания о записи и неклинические сообщения по электронной почте или SMS? (Эти каналы могут быть не полностью защищены.) * Да / Нет
4 Имя родителя / законного опекуна (если клиент несовершеннолетний) Полное имя
5 Я прочитал(а) и понимаю настоящее Информированное согласие на телетерапию и Подтверждение конфиденциальности, а также имел(а) возможность задать вопросы. Я добровольно соглашаюсь получать консультации по защищенной видеосвязи и понимаю, что могу отозвать это согласие в любое время. * termsandconditions
6 Подпись клиента (или родителя / законного опекуна, если клиент несовершеннолетний) * Подпись
7 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.

  • Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
  • Применено "Obsidian" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
  • Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
  • Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
  • Бесплатно в любом плане, без банковской карты

Использовать этот шаблон

Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр формы
Категория Согласие и отказ от претензий
Подкатегория Согласие на телемедицину
Тема Obsidian
Значок Рекомендуемый
Цена Бесплатно
Требуется программирование Нет

Соответствуйте своему бренду — выбирайте из 5 дизайнерских тем или полностью настраивайте цвета, шрифты и макет.

Изучить темы форм →

Готов к созданию
вашу форму?

Используйте этот шаблон бесплатно — банковская карта не нужна.

Просмотреть Шаблоны в Приложении