Obtenha o Consentimento de Teleterapia Antes da 1ª Sessão

Registre benefícios e riscos da teleterapia, limites do sigilo, recursos de crise e ciência de privacidade HIPAA em um formulário online simples.

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Formulário de Consentimento Informado e Ciência de Privacidade para Sessões de Teleterapia por Vídeo

Nome Completo do Cliente

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Data de Nascimento

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Endereço de E-mail

· · ·

Enviar

O Formulário de Consentimento Informado e Ciência de Privacidade para Sessões de Teleterapia por Vídeo oferece aos profissionais de saúde mental uma forma completa e pronta para preparar clientes para a terapia online. Ele coleta dados de contato do cliente, o endereço físico de onde as sessões serão realizadas, o contato de emergência e o plano alternativo preferido caso a conexão de vídeo caia. Uma seção clara de consentimento explica como a teleterapia funciona, seus benefícios e riscos, as regras de gravação, os requisitos de habilitação e localização, os valores e o direito do cliente de revogar o consentimento a qualquer momento.

Este modelo foi criado para terapeutas, psicólogos, conselheiros, assistentes sociais, clínicas e centros comunitários de saúde mental que oferecem sessões por vídeo. Os clientes confirmam que compreendem os limites do sigilo, incluindo os deveres de notificação obrigatória. Também confirmam que a teleterapia não é um serviço de crise, com o 911 e o 988 Suicide and Crisis Lifeline indicados para emergências. Eles concordam em participar das sessões de um local privado, declaram ter recebido seu Aviso de Práticas de Privacidade e escolhem se desejam receber lembretes por e-mail ou SMS. Um campo para pai, mãe ou responsável legal atende clientes menores de idade.

Levar o consentimento para o ambiente online economiza tempo na triagem e mantém sua documentação padronizada para todos os clientes. Em vez de correr atrás de formulários em papel ou PDFs digitalizados, você recebe as declarações assinadas digitalmente, prontas para anexar ao prontuário. Personalize o texto conforme as normas locais e as políticas do seu consultório, adicione ou remova campos conforme necessário e compartilhe o formulário por link ou e-mail para que os clientes o preencham em qualquer dispositivo antes da primeira consulta.

3 Páginas

20 Perguntas

~7min Para completar

Grátis Sem cartão de crédito

Tipos de campos singlecheckbox ×5 Nome completo ×4 Data ×2 Telefone ×2 E-mail Endereço Escolha única richtext Sim / Não termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Cliente e Plano de Segurança 9 perguntas

Informações do Cliente e Plano de Segurança

1 Nome Completo do Cliente * Nome completo

2 Data de Nascimento * Data

3 Endereço de E-mail * E-mail

4 Número de Telefone * Telefone

5 Nome do Terapeuta / Psicólogo * Nome completo

6 Endereço Físico de Onde Você Participará das Sessões * Endereço

7 Nome do Contato de Emergência * Nome completo

8 Telefone do Contato de Emergência * Telefone

9 Se a conexão de vídeo cair e não puder ser restabelecida, eu prefiro: * Escolha única

Página 2 Consentimento Informado para Teleterapia 4 perguntas

Consentimento Informado para Teleterapia

1 Sobre a Teleterapia: as sessões são realizadas por meio de uma plataforma de vídeo segura e em conformidade com a HIPAA, em vez de presencialmente. Benefícios e Riscos: a teleterapia pode oferecer praticidade, acesso ao atendimento em casa e continuidade do tratamento. Os riscos incluem quedas de conexão, problemas de áudio ou vídeo, menos sinais não verbais e possível acesso não autorizado, apesar da criptografia e de outras medidas de proteção. A teleterapia pode não ser adequada para todas as demandas, e seu terapeuta poderá recomendar atendimento presencial ou um encaminhamento. Gravação e Registros: nem você nem seu terapeuta gravarão uma sessão sem o consentimento por escrito do outro. As sessões são documentadas em seu prontuário clínico confidencial, assim como nos atendimentos presenciais. Localização e Habilitação: seu terapeuta deve estar habilitado no local onde você se encontra fisicamente. Avise seu terapeuta antes de participar de uma sessão a partir de outro endereço. Perda de Conexão: se uma sessão for interrompida, seu terapeuta tentará reconectar. Se não for possível, ele seguirá o plano alternativo que você selecionou. Valores: aplicam-se os valores padrão das sessões e as políticas de cancelamento. Verifique a cobertura de telessaúde com seu plano de saúde. Seus Direitos: você pode revogar o consentimento para teleterapia a qualquer momento e solicitar atendimento presencial ou um encaminhamento. richtext

2 Compreendo os possíveis benefícios e riscos da teleterapia, incluindo falhas tecnológicas, interrupções nas sessões e a possibilidade de violação de privacidade, apesar das medidas razoáveis de proteção. * singlecheckbox

3 Compreendo os limites do sigilo. Meu terapeuta tem o dever legal de divulgar informações para evitar danos graves a mim ou a terceiros e de comunicar suspeitas de abuso ou negligência contra crianças, idosos ou adultos dependentes. * singlecheckbox

4 Compreendo que a teleterapia não é um serviço de atendimento a crises. Em caso de emergência, ligarei para o 911, ligarei ou enviarei mensagem para o 988 (Suicide & Crisis Lifeline) ou irei ao pronto-socorro mais próximo. * singlecheckbox

Página 3 Ciência de Privacidade e Assinatura 7 perguntas

Ciência de Privacidade e Assinatura

1 Participarei das sessões em um local privado e seguro, onde não possa ser ouvido por outras pessoas, e não gravarei nenhuma sessão sem o consentimento por escrito do meu terapeuta. * singlecheckbox

2 Declaro que recebi e li o Aviso de Práticas de Privacidade, que explica como minhas informações de saúde podem ser usadas e divulgadas e quais são meus direitos segundo a HIPAA. * singlecheckbox

3 Podemos enviar lembretes de consulta e mensagens não clínicas por e-mail ou SMS? (Esses canais podem não ser totalmente seguros.) * Sim / Não

4 Nome do Pai, Mãe / Responsável Legal (se o cliente for menor de idade) Nome completo

5 Li e compreendi este Consentimento Informado para Teleterapia e Ciência de Privacidade e tive a oportunidade de fazer perguntas. Consinto voluntariamente em receber atendimento por vídeo seguro e compreendo que posso revogar este consentimento a qualquer momento. * termsandconditions

6 Assinatura do Cliente (ou do Pai, Mãe / Responsável Legal, se o cliente for menor de idade) * Assinatura

7 Data da Assinatura * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.