الموافقة على طب الأسنان

بسّط إجراءات موافقة خلع ضرس العقل والتخدير الوريدي

ساعد جراحي الفم على فحص المرضى، وتوثيق مخاطر الخلع والتخدير الوريدي، وتأكيد وجود مرافق بالغ مسؤول، وجمع الموافقة المستنيرة عبر الإنترنت بسهولة.

Umber السمة
formbuilder.ai/f/wisdom-tooth-extraction-iv-sedation-informed-consent-form
نموذج الموافقة المستنيرة على خلع ضرس العقل والتخدير الوريدي
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ ميلاد المريض
· · ·
رقم هاتف المريض
· · ·
إرسال

يمنح قالب نموذج الموافقة المستنيرة على خلع ضرس العقل والتخدير الوريدي عيادات جراحة الفم والأسنان وسيلة رقمية متكاملة لتهيئة المرضى لخلع الأضراس الثالثة تحت التخدير الوريدي. فهو يجمع بيانات المريض والإجراء ويسجل أضراس العقل التي سيتم خلعها. ويغطي قسم التاريخ الطبي وفحص الأهلية للتخدير الحالات المرضية القائمة والحساسية المعروفة والأدوية والمكملات الحالية، بما في ذلك مميعات الدم وأدوية كثافة العظام التي قد تؤثر على الجراحة والتئام الجرح.

صُمّم النموذج لجراحي الفم والوجه والفكين وأطباء الأسنان العامين وعيادات طب الأسنان بالتخدير. وهو يرشد المرضى خلال مخاطر كلٍّ من الخلع والتخدير الوريدي، مع مربع إقرار لكل بند. كما يوضح البدائل المتاحة مثل المتابعة المستمرة، أو الخلع تحت التخدير الموضعي فقط، أو عدم العلاج. ويسجل النموذج بيانات المرافق البالغ المسؤول ورقم هاتفه لتتمكن من التأكد مسبقًا من ترتيب وسيلة عودة آمنة إلى المنزل. ويؤكد المرضى أيضًا كل تعليمة من تعليمات ما قبل التخدير على حدة، مما يساعد على تجنب التأخير والإلغاء يوم الجراحة.

يوفّر نقل إجراءات الموافقة إلى الإنترنت وقت موظفي الاستقبال ويقضي على الأوراق غير المقروءة. كما ينشئ سجلًا رقميًا واضحًا يثبت أن المرضى راجعوا المخاطر والبدائل والتعليمات قبل العلاج. ويمكن للمرضى إكمال النموذج من منازلهم قبل موعدهم. ويوثّق قسم التفويض النهائي موافقتهم وما إذا كانوا يوقّعون بصفتهم المريض أو نيابةً عنه. خصّص قوائم المخاطر والتعليمات والهوية البصرية بما يتوافق مع بروتوكولات عيادتك والمتطلبات المحلية، ثم شارك النموذج عبر رابط أو قم بتضمينه في موقعك الإلكتروني خلال دقائق.

4 الصفحات
19 الأسئلة
~6min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول اختيار متعدد ×5 الاسم الكامل ×3 التاريخ ×2 الهاتف ×2 نص طويل ×2 البريد الإلكتروني singlecheckbox termsandconditions اختيار واحد التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 بيانات المريض والإجراء 5 أسئلة
بيانات المريض والإجراء
1 الاسم الكامل للمريض * الاسم الكامل
2 تاريخ ميلاد المريض * التاريخ
3 رقم هاتف المريض * الهاتف
4 البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
5 أضراس العقل المراد خلعها (اختر كل ما ينطبق) * اختيار متعدد
صفحة 2 التاريخ الطبي وفحص الأهلية للتخدير 5 أسئلة
التاريخ الطبي وفحص الأهلية للتخدير
1 هل تعاني حاليًا أو سبق أن عانيت من أي مما يلي؟ (اختر كل ما ينطبق) * اختيار متعدد
2 الحساسية المعروفة (الأدوية، اللاتكس، المخدِّرات، الأطعمة). اكتب "لا يوجد" إذا لم ينطبق ذلك * نص طويل
3 الأدوية والمكملات الحالية (بما فيها مميعات الدم وأدوية كثافة العظام). اكتب "لا يوجد" إذا لم ينطبق ذلك * نص طويل
4 المرافق البالغ المسؤول (يجب أن يرافقك ويوصلك إلى المنزل) * الاسم الكامل
5 رقم هاتف المرافق * الهاتف
صفحة 3 المخاطر والبدائل وتعليمات ما قبل التخدير 4 أسئلة
المخاطر والبدائل وتعليمات ما قبل التخدير
1 أدرك أن مخاطر خلع ضرس العقل قد تشمل ما يلي (حدّد كل بند للإقرار به) * اختيار متعدد
2 أدرك أن مخاطر التخدير الوريدي قد تشمل ما يلي (حدّد كل بند للإقرار به) * اختيار متعدد
3 أدرك البدائل المتاحة لهذا العلاج، بما في ذلك عدم العلاج، أو المتابعة المستمرة، أو الخلع تحت التخدير الموضعي فقط. وأدرك أيضًا أن رفض العلاج قد يؤدي إلى العدوى أو الأكياس أو أمراض اللثة أو تضرر الأسنان المجاورة. * singlecheckbox
4 تعليمات ما قبل التخدير: حدّد كل بند لتأكيد التزامك به * اختيار متعدد
صفحة 4 الموافقة والتفويض 5 أسئلة
الموافقة والتفويض
1 لقد قرأت نموذج الموافقة هذا وفهمته، وأُتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة، وأُقرّ بأن معلوماتي الطبية دقيقة وكاملة. أفوّض جرّاح الفم وطاقمه بخلع أضراس العقل المحددة تحت التخدير الموضعي والتخدير الوريدي، وبإجراء أي علاج إضافي يُعدّ ضروريًا في حال ظهور حالات غير متوقعة. وأدرك أنه لم يُقدَّم لي أي ضمان بشأن النتائج، وأنه يحق لي سحب موافقتي قبل بدء الإجراء. * termsandconditions
2 أوقّع بصفتي * اختيار واحد
3 اسم الموقّع بخط واضح * الاسم الكامل
4 تاريخ التوقيع * التاريخ
5 توقيع المريض أو الوالد/الوصي القانوني * التوقيع

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Umber" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الموافقة والتنازل
الفئة الفرعية الموافقة على طب الأسنان
السمة Umber
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق