نموذج الموافقة المستنيرة لعلاج البوتوكس والحشوات الجلدية
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
رقم الهاتف
· · ·
إرسال
نموذج الموافقة المستنيرة لعلاج البوتوكس والحشوات الجلدية قالب احترافي مصمم لمراكز السبا الطبية وعيادات الأمراض الجلدية والممارسات التجميلية. يجمع المعلومات الأساسية للمريض شاملاً التاريخ الطبي والحساسيات المعروفة والأدوية الحالية وخبرات العلاج السابقة، وهو كل ما يحتاجه فريقك لتقديم رعاية آمنة وشخصية.
هذا النموذج مثالي للمحقنين المرخصين وممرضي التجميل وأطباء الجلدية وجراحي التجميل الراغبين في ضمان الشفافية الكاملة مع المريض قبل حقن السم البوتوليني أو الحشوات. يشمل مناطق العلاج والإجراءات المطلوبة وبيانات الاتصال في حالات الطوارئ وأسئلة الفحص الصحي الجوهرية كالحمل والإفصاح عن الحساسيات.
باستخدام نموذج الموافقة الرقمي هذا، تقلل عيادتك من المسؤولية القانونية وترفع دقة التوثيق وتمنح كل مريض تجربة احترافية متميزة. خصصه ليتوافق مع هوية عيادتك ومتطلبات الامتثال، ثم شاركه عبر الإنترنت أو ضمّنه مباشرةً في موقعك لاستكماله قبل المواعيد.
4الصفحات
35الأسئلة
~12minللإكمال
مجانيلا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول
singlecheckbox ×7
نص قصير ×4
نص طويل ×4
richtext ×4
التاريخ ×3
نعم / لا ×3
الهاتف ×2
اختيار متعدد ×2
التوقيع ×2
الاسم الكامل
البريد الإلكتروني
العنوان
termsandconditions
الأسئلة في هذا القالب
قالب مجاني
الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.
صفحة 1معلومات المريض8 أسئلة
معلومات المريض
1
الاسم الكامل للمريض
*الاسم الكامل
2
تاريخ الميلاد
*التاريخ
3
رقم الهاتف
*الهاتف
4
البريد الإلكتروني
*البريد الإلكتروني
5
العنوان المنزلي
*العنوان
6
اسم جهة الاتصال في حالات الطوارئ
*نص قصير
7
رقم هاتف جهة الاتصال في حالات الطوارئ
*الهاتف
8
الطبيب المحيل / كيف علمت بنا؟
نص قصير
صفحة 2التاريخ الطبي وتفاصيل العلاج10 أسئلة
التاريخ الطبي
1
هل أنتِ حاملٌ أو مرضع حالياً؟
*نعم / لا
2
هل لديك حساسية معروفة تجاه السموم البوتولينية أو الليدوكايين أو أي مكونات للحشوات الجلدية؟
*نعم / لا
3
يرجى سرد جميع الحساسيات المعروفة (أدوية، طعام، مطاط، إلخ)
نص طويل
4
هل لديك تاريخ طبي بأي من الحالات التالية؟
*اختيار متعدد
5
يرجى سرد جميع الأدوية والفيتامينات والمكملات الغذائية الحالية (بما فيها مضادات التخثر والأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية)
*نص طويل
6
هل سبق أن تلقيت علاجات البوتوكس أو الحشوات الجلدية؟
*نعم / لا
7
إذا كانت الإجابة نعم، يرجى وصف العلاجات السابقة والتواريخ والمناطق المعالجة وأي مضاعفات حدثت
نص طويل
تفاصيل العلاج
8
العلاج (العلاجات) المطلوبة
*اختيار متعدد
9
منطقة (مناطق) العلاج — يرجى تحديد جميع المناطق المراد علاجها (مثال: الجبهة، ما بين الحاجبين، خطوط الغراب، الطيات الأنفية الشفوية، الشفاه، الخدود، خط الفك)
*نص طويل
10
اسم الممارس المعالج
*نص قصير
صفحة 3المخاطر والفوائد والإقرار بالموافقة9 أسئلة
فهم الإجراء
1
<strong>البوتوكس (السم البوتوليني):</strong> البوتوكس بروتين مُنقَّى يُحقن في العضلات المستهدفة للحد من الخطوط الدقيقة والتجاعيد أو إزالتها مؤقتاً. تظهر النتائج عادةً خلال 3–14 يوماً وتدوم نحو 3–6 أشهر. يستلزم الأمر جلسات متكررة للحفاظ على النتائج.
richtext
2
<strong>الحشوات الجلدية:</strong> الحشوات الجلدية مواد هلامية قابلة للحقن (غالباً على أساس حمض الهيالورونيك) تُستخدم لاستعادة الحجم وتنعيم التجاعيد وتحسين ملامح الوجه. تكون النتائج فورية أو شبه فورية وقد تدوم من 6 إلى 24 شهراً حسب المنتج ومنطقة العلاج.
richtext
المخاطر المحتملة والآثار الجانبية
3
تنطوي جميع الإجراءات الطبية على مخاطر. تشمل المخاطر والآثار الجانبية المحتملة لعلاجات البوتوكس والحشوات الجلدية على سبيل المثال لا الحصر: الألم أو التورم أو الاحمرار أو الكدمات في موضع الحقن؛ الصداع؛ الحكة أو الطفح الجلدي؛ العدوى؛ عدم التناسق أو عدم انتظام النتائج؛ الحساسية؛ التنميل أو الوخز؛ العُقيدات أو التكتلات تحت الجلد؛ انتقال المادة من موضع الحقن؛ نخر الأنسجة بسبب انسداد الأوعية الدموية؛ تغيرات في الرؤية أو العمى (نادر، مع الحشوات)؛ ضعف العضلات أو تدلي الجفن؛ صعوبة البلع أو التنفس (نادر، مع البوتوكس)؛ نتائج تجميلية غير مُرضية تستلزم علاجاً إضافياً أو تصحيحاً.
richtext
إقرارات المريض
4
أؤكد أنني أُحطت علماً بطبيعة العلاج (العلاجات) المقترح، بما في ذلك الفوائد المتوقعة والمخاطر المحتملة والآثار الجانبية والمضاعفات الممكنة.
*singlecheckbox
5
أدرك أن النتائج غير مضمونة وقد تتفاوت. وقد تكون هناك حاجة إلى علاجات إضافية للوصول إلى النتائج المرجوة، وربما بتكلفة إضافية.
*singlecheckbox
6
أؤكد أنني أفصحت عن تاريخي الطبي الكامل، بما في ذلك جميع الأدوية والمكملات والحساسيات والعلاجات التجميلية السابقة.
*singlecheckbox
7
أدرك أنه يجب تجنب مضادات التخثر والكحول والتمارين الشاقة حسب التعليمات قبل العلاج وبعده، وأوافق على الالتزام بجميع تعليمات الرعاية قبل العلاج وبعده.
*singlecheckbox
8
أقر بأنه قد يتم التقاط صور قبل العلاج وبعده لإدراجها في ملفي الطبي. لن تُستخدم هذه الصور لأغراض تسويقية دون موافقتي الكتابية المنفصلة.
*singlecheckbox
9
أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة، وقد أُجيب على جميع أسئلتي بما يُرضيني.
*singlecheckbox
صفحة 4الموافقة والتوقيع8 أسئلة
إعلان الموافقة
1
بالتوقيع أدناه، أوافق طوعاً على علاج (علاجات) البوتوكس و/أو الحشوة الجلدية الموصوف في هذا النموذج. أقر بأنني قرأت المعلومات الواردة هنا وفهمتها ووافقت عليها. أُبرئ ذمة الممارس المعالج والعيادة من أي مسؤولية عن أي نتائج تتوافق مع المخاطر المعروفة الموضحة أعلاه.
richtext
2
أؤكد أنني أبلغ من العمر 18 عاماً على الأقل وأنني أقدم هذه الموافقة طوعاً ودون أي إكراه.
*singlecheckbox
3
لقد اطلعت على الشروط الكاملة لهذه الموافقة المستنيرة لعلاج البوتوكس والحشوة الجلدية وأوافق عليها.
*termsandconditions
توقيع المريض
4
توقيع المريض
*التوقيع
5
تاريخ الموافقة
*التاريخ
إعلان الممارس
أؤكد أنني شرحت للمريض العلاج المقترح ومخاطره وفوائده وبدائله، وأجبت على جميع أسئلته.
6
اسم الممارس
*نص قصير
7
توقيع الممارس
*التوقيع
8
التاريخ
*التاريخ
كيفية استخدام هذا القالب
انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.
بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
سمة "Volt" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان
استخدم هذا القالب
مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.
