نموذج الموافقة المستنيرة وتفويض المريض لإدارة التخدير
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
عمر المريض
· · ·
إرسال
نموذج الموافقة المستنيرة وتفويض المريض لإدارة التخدير هو نموذج رقمي شامل يساعد المستشفيات ومراكز الجراحة ومزودي التخدير على جمع جميع المعلومات الحيوية للمريض قبل الإجراء المجدول. يشمل البيانات الديموغرافية وتفاصيل السجل الطبي واسم الجراحة والتاريخ الطبي الكامل، بما في ذلك الحالات المعروفة وردود الفعل السابقة على التخدير والحساسية والأدوية الحالية.
هذا النموذج مثالي لأطباء التخدير والممرضين المخدّرين وممرضي مرحلة ما قبل العملية والمسؤولين في قطاع الرعاية الصحية الذين يحتاجون إلى طريقة موثوقة وموحّدة لتقييم عوامل خطر التخدير والحصول على تفويض موثّق من المريض. يُتيح جمع قوائم الأدوية وملفات الحساسية والتاريخ الصحي مسبقاً لفرق الرعاية تصميم خطة التخدير الأكثر أماناً وتقليل مخاطر المضاعفات.
يُلغي استخدام هذا النموذج المجاني الأعمالَ الورقية اليدوية ويقلل من أخطاء النسخ ويضمن الامتثال التنظيمي لمتطلبات الموافقة المستنيرة. يمكن للمرضى إكمال النموذج رقمياً قبل موعدهم مما يوفر وقتاً سريرياً ثميناً. خصّص الحقول لتتناسب مع بروتوكولات منشأتك وادمجه مع سير عمل السجلات الصحية الإلكترونية.
4الصفحات
34الأسئلة
~11minللإكمال
مجانيلا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول
نص قصير ×6
التاريخ ×4
نعم / لا ×4
نص طويل ×4
اختيار واحد ×2
اختيار متعدد ×2
singlecheckbox ×2
التوقيع ×2
الاسم الكامل
number
الهاتف
البريد الإلكتروني
العنوان
قائمة منسدلة
richtext
termsandconditions
الأسئلة في هذا القالب
قالب مجاني
الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.
صفحة 1معلومات المريض11 أسئلة
معلومات المريض
1
الاسم الكامل للمريض
*الاسم الكامل
2
تاريخ الميلاد
*التاريخ
3
عمر المريض
*number
4
الجنس
*اختيار واحد
5
رقم هاتف المريض
*الهاتف
6
البريد الإلكتروني للمريض
البريد الإلكتروني
7
عنوان المريض السكني
*العنوان
8
اسم المستشفى / المنشأة
*نص قصير
9
رقم السجل الطبي (MRN)
*نص قصير
10
تاريخ الإجراء المجدول
*التاريخ
11
اسم الإجراء / الجراحة المجدولة
*نص قصير
صفحة 2التاريخ الطبي وعوامل خطر التخدير8 أسئلة
التاريخ الطبي وعوامل خطر التخدير
يرجى تقديم معلومات طبية دقيقة أدناه. يساعد ذلك فريق التخدير على تقييم المخاطر واختيار الخطة الأكثر أماناً لك.
1
هل تعاني من أي من الحالات التالية؟ (اختر جميع ما ينطبق)
*اختيار متعدد
2
هل سبق أن عانيت من رد فعل سلبي تجاه التخدير؟
*نعم / لا
3
إذا كانت الإجابة نعم، يرجى وصف رد الفعل وتاريخ حدوثه
نص طويل
4
هل لديك حساسية معروفة من الأدوية أو مادة اللاتكس؟
*نعم / لا
5
يرجى سرد جميع الحساسية المعروفة وردود الفعل
نص طويل
6
اذكر جميع الأدوية والفيتامينات والمكملات الحالية (مع الجرعات)
*نص طويل
7
هل تستخدم حالياً التبغ أو الكحول أو المواد الترفيهية؟
*نعم / لا
8
تصنيف الحالة البدنية وفق معيار ASA (إن كان معروفاً)
قائمة منسدلة
صفحة 3الإفصاح عن التخدير والإقرار بالمخاطر5 أسئلة
نوع التخدير والإفصاح عن الإجراء
سيقوم فريق رعاية التخدير بإعطاء نوع أو أكثر من التخدير بناءً على إجراءك وحالتك الطبية. يرجى مراجعة أنواع التخدير التي قد تُستخدم والمخاطر المرتبطة بها.
1
نوع (أنواع) التخدير المخطط له (اختر جميع ما ينطبق)
*اختيار متعدد
3
بالمتابعة، أقرّ بأنني أُبلغت بما يلي:
**الفوائد:** إدارة الألم أثناء الإجراء، وراحة المريض، وتيسير العملية الجراحية.
**المخاطر والمضاعفات المحتملة:** قد تشمل، على سبيل المثال لا الحصر: الغثيان والقيء، التهاب الحلق أو إصابة الأسنان، ردود الفعل التحسسية، تلف الأعصاب، الصداع، المضاعفات التنفسية، المضاعفات القلبية الوعائية، الوعي أثناء التخدير، وفي حالات نادرة تلف الدماغ أو الوفاة.
**البدائل:** تمت مناقشة طرق التخدير البديلة معي، بما في ذلك خيار رفض التخدير (الذي قد يعني إلغاء الإجراء).
*richtext
4
أؤكد أن مزود رعاية التخدير قد شرح لي التخدير المخطط، بما في ذلك المخاطر والفوائد والبدائل، وأجاب على أسئلتي بما يُرضيني.
*نعم / لا
5
أسئلة أو مخاوف إضافية لفريق التخدير
نص طويل
صفحة 4تفويض الموافقة والتوقيعات10 أسئلة
موافقة المريض وتفويضه
بالتوقيع أدناه، أوافق طوعاً على إعطاء التخدير كما هو موضح أعلاه. أفهم أنه لم تُقدَّم أي ضمانات بشأن النتائج. أُفوّض فريق التخدير بإجراء إجراءات إضافية أو بديلة إذا رُئي ضرورتها طبياً خلال مسار رعايتي.
1
لقد قرأت المعلومات الواردة في هذا النموذج وفهمتها، وأوافق طوعاً على إعطاء التخدير.
*singlecheckbox
2
أُفوّض الإفراج عن معلوماتي الطبية لمقدمي الرعاية الصحية المعنيين المشاركين في رعايتي عند الضرورة.
*singlecheckbox
3
أوافق على شروط نموذج الموافقة المستنيرة وتفويض المريض لإدارة التخدير.
*termsandconditions
4
توقيع المريض (أو الممثل المفوّض)
*التوقيع
5
الاسم المطبوع للشخص الموقّع
*نص قصير
6
العلاقة بالمريض
*اختيار واحد
7
تاريخ التوقيع
*التاريخ
8
توقيع الشاهد
*التوقيع
9
الاسم المطبوع للشاهد
*نص قصير
10
تاريخ الشاهد
*التاريخ
كيفية استخدام هذا القالب
انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.
بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
سمة "Frost" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان
استخدم هذا القالب
مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.
English
Español
Português
Русский
العربية
