نموذج الموافقة المستنيرة والإفصاح عن مخاطر جراحة القلب
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
رقم هوية المريض / رقم السجل الطب
· · ·
إرسال
نموذج الموافقة المستنيرة والإفصاح عن مخاطر جراحة القلب هو نموذج رقمي شامل مصمم لمساعدة المستشفيات ومراكز جراحة القلب والمهنيين الصحيين على جمع جميع معلومات المريض والموافقة اللازمة قبل أي إجراء جراحي قلبي. يغطي النموذج البيانات الديموغرافية للمريض، وجهات الاتصال في الطوارئ، وبيانات الجراح، ونوع الإجراء، والتشخيص الأساسي، ومراجعة شاملة للعلاجات البديلة المدروسة.
يُعدّ هذا النموذج مثالياً لجراحي القلب والصدر وفرق رعاية القلب وأقسام القبول في المستشفيات التي تحتاج إلى إجراء موافقة موحد وسليم قانونياً. من خلال توثيق سير عملية الموافقة المستنيرة كاملةً — بما في ذلك مناقشات العلاج البديل — يُقلل مقدمو الخدمات من المسؤولية القانونية ويضمنون إدراك المرضى التام لخياراتهم ومخاطرهم قبل الجراحة.
مصمم للكفاءة والامتثال، يضمن هذا النموذج التقاط كل معلومة مطلوبة في مكان واحد، مما يُقلل من أخطاء الأوراق ويوفر وقتاً سريرياً ثميناً. خصّصه ليتوافق مع متطلبات الموافقة الخاصة بمؤسستك وقدّم تجربة مريض سلسة واحترافية من أول نقطة تواصل.
4الصفحات
32الأسئلة
~11minللإكمال
مجانيلا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول
singlecheckbox ×5
الاسم الكامل ×4
التاريخ ×4
نص قصير ×4
نص طويل ×4
الهاتف ×2
التوقيع ×2
number
البريد الإلكتروني
العنوان
قائمة منسدلة
اختيار متعدد
نعم / لا
termsandconditions
الأسئلة في هذا القالب
قالب مجاني
الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.
صفحة 1معلومات المريض9 أسئلة
البيانات الديموغرافية للمريض
1
الاسم الكامل للمريض
*الاسم الكامل
2
تاريخ الميلاد
*التاريخ
3
رقم هوية المريض / رقم السجل الطبي
*number
4
رقم تواصل المريض
*الهاتف
5
البريد الإلكتروني للمريض
البريد الإلكتروني
6
عنوان إقامة المريض
*العنوان
جهة الاتصال في حالات الطوارئ
7
اسم جهة الاتصال في الطوارئ
*الاسم الكامل
8
رقم هاتف جهة الاتصال في الطوارئ
*الهاتف
9
صلة القرابة بالمريض
*نص قصير
صفحة 2تفاصيل الإجراء والتشخيص6 أسئلة
معلومات الإجراء الجراحي
يوضح هذا القسم الإجراء القلبي الموصى به من قِبل الفريق الجراحي. يُرجى مراجعة التفاصيل بعناية وطرح أي أسئلة على جراحك قبل المتابعة.
1
اسم الجراح المعالج / أخصائي القلب
*نص قصير
2
التاريخ المحدد للجراحة
*التاريخ
3
نوع الإجراء القلبي
*قائمة منسدلة
4
إذا اخترت 'أخرى'، يُرجى تحديد الإجراء
نص قصير
5
التشخيص الأساسي / سبب الجراحة
*نص طويل
العلاجات البديلة التي جرى النظر فيها
6
يُرجى سرد أي علاجات أو علاجات بديلة جرى مناقشتها مع المريض، بما في ذلك خيار عدم التدخل العلاجي
*نص طويل
صفحة 3الإفصاح عن المخاطر والإقرارات9 أسئلة
الإفصاح عن مخاطر الإجراء ومضاعفاته
تنطوي جراحة القلب على مخاطر متأصلة. يوضح ما يلي المضاعفات المحتملة المرتبطة بالإجراء. بالإقرار بهذا القسم، تؤكد أن فريقك الجراحي قد شرح لك هذه المخاطر بالتفصيل.
1
لقد أُبلغت بالمخاطر العامة التالية المرتبطة بجراحة القلب
*اختيار متعدد
2
مخاطر إضافية خاصة بالإجراء جرى مناقشتها مع المريض
نص طويل
إقرارات المريض
3
أؤكد أن الجراح قد شرح لي طبيعة وغرض الإجراء القلبي المقترح بلغة مفهومة
*singlecheckbox
4
أؤكد أنه جرى شرح المخاطر والفوائد والمضاعفات المحتملة لي
*singlecheckbox
5
أؤكد أنه جرى مناقشة خيارات العلاج البديلة معي، بما في ذلك خيار عدم التدخل
*singlecheckbox
6
أؤكد أنني أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وأن جميع أسئلتي قد أُجيب عنها بما يُرضيني
*singlecheckbox
7
أفهم أنه لم تُقدَّم أي ضمانات بشأن نتيجة الجراحة
*singlecheckbox
8
هل لديك أي أسئلة إضافية لفريقك الجراحي قبل التوقيع؟
*نعم / لا
9
إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى تدوين أسئلتك هنا
نص طويل
صفحة 4الموافقة والتفويض8 أسئلة
إعلان الموافقة
بالتوقيع أدناه، توافق طوعاً على الإجراء الجراحي القلبي الموضح في هذا النموذج. تقر بأنك قرأت وفهمت ووافقت على جميع المعلومات والإفصاحات عن المخاطر والإقرارات الواردة في الأقسام السابقة. كما تفوّض الفريق الجراحي بإجراء العملية واتخاذ أي إجراءات إضافية تُعدّ ضرورية طبياً خلال الجراحة.
1
أوافق طوعاً على الإجراء الجراحي القلبي الموضح هنا. أفوّض الجراح المعالج وفريقه الطبي بإجراء العملية وأي تدخلات إضافية تُعدّ ضرورية. أقر بأنني استلمت وقرأت وفهمت جميع المعلومات الواردة في هذا النموذج.
*termsandconditions
توقيع المريض
2
توقيع المريض (أو الوصي القانوني / الممثل المفوَّض)
*التوقيع
3
الاسم المطبوع للموقِّع
*الاسم الكامل
4
صلة القرابة بالمريض (في حال التوقيع نيابةً عنه)
نص قصير
5
تاريخ التوقيع
*التاريخ
توقيع الشاهد
6
توقيع الشاهد
*التوقيع
7
الاسم المطبوع للشاهد
*الاسم الكامل
8
تاريخ توقيع الشاهد
*التاريخ
كيفية استخدام هذا القالب
انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.
بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
سمة "Aura" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان
استخدم هذا القالب
مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.
English
Español
Português
Русский
العربية
