Согласие на стоматологическое лечение

Упростите согласие на удаление зуба мудрости и в/в седацию

Помогите хирургам-стоматологам проверять пациентов, фиксировать риски удаления и в/в седации, подтверждать сопровождающего и получать согласие онлайн.

Umber тема
formbuilder.ai/f/wisdom-tooth-extraction-iv-sedation-informed-consent-form
Информированное согласие на удаление зуба мудрости и внутривенную седацию
ФИО пациента
· · ·
Дата рождения пациента
· · ·
Номер телефона пациента
· · ·
Отправить

Шаблон информированного согласия на удаление зуба мудрости и внутривенную седацию даёт клиникам хирургической стоматологии полноценный цифровой способ подготовить пациентов к удалению третьих моляров под в/в седацией. Он собирает данные о пациенте и процедуре и фиксирует, какие зубы мудрости будут удалены. Раздел медицинского анамнеза и оценки перед седацией охватывает имеющиеся заболевания, аллергии, а также принимаемые лекарства и добавки, включая антикоагулянты и препараты для плотности костей, влияющие на операцию и заживление.

Форма создана для челюстно-лицевых хирургов, стоматологов общей практики и клиник, работающих с седацией. Она знакомит пациентов с рисками удаления и в/в седации, требуя отдельного подтверждения каждого пункта. Также описаны альтернативы: динамическое наблюдение, удаление только под местной анестезией или отказ от лечения. Форма фиксирует ответственного взрослого сопровождающего и его телефон, чтобы вы заранее убедились, что пациента безопасно доставят домой. Пациенты также подтверждают каждое требование подготовки к седации, что помогает избежать задержек и отмен в день операции.

Перевод согласий в онлайн экономит время администраторов и избавляет от неразборчивых бумаг. Кроме того, создаётся чёткая цифровая запись о том, что пациент ознакомился с рисками, альтернативами и инструкциями до лечения. Пациенты могут заполнить форму дома заранее. Итоговый раздел фиксирует их согласие и то, подписывают ли они форму как пациент или от его имени. Настройте списки рисков, инструкции и фирменный стиль под протоколы вашей клиники и местные требования. Затем отправьте форму по ссылке или встройте её на сайт за считаные минуты.

4 Страницы
19 Вопросы
~6min На заполнение
Бесплатно Без банковской карты
Типы полей Множественный выбор ×5 Полное имя ×3 Дата ×2 Телефон ×2 Длинный текст ×2 Эл. почта singlecheckbox termsandconditions Одиночный выбор Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о пациенте и процедуре 5 вопросов
Информация о пациенте и процедуре
1 ФИО пациента * Полное имя
2 Дата рождения пациента * Дата
3 Номер телефона пациента * Телефон
4 Адрес электронной почты * Эл. почта
5 Зубы мудрости, подлежащие удалению (выберите все подходящие варианты) * Множественный выбор
Страница 2 Медицинский анамнез и оценка перед седацией 5 вопросов
Медицинский анамнез и оценка перед седацией
1 Есть ли у вас сейчас или были ли ранее какие-либо из перечисленных состояний? (выберите все подходящие варианты) * Множественный выбор
2 Известные аллергии (лекарства, латекс, анестетики, продукты). Если нет, укажите «Нет» * Длинный текст
3 Принимаемые лекарства и добавки (включая антикоагулянты и препараты для плотности костей). Если нет, укажите «Нет» * Длинный текст
4 Ответственный взрослый сопровождающий (должен сопровождать вас и отвезти домой) * Полное имя
5 Номер телефона сопровождающего * Телефон
Страница 3 Риски, альтернативы и подготовка к седации 4 вопросов
Риски, альтернативы и подготовка к седации
1 Я понимаю, что риски удаления зуба мудрости могут включать (отметьте каждый пункт в знак подтверждения) * Множественный выбор
2 Я понимаю, что риски внутривенной седации могут включать (отметьте каждый пункт в знак подтверждения) * Множественный выбор
3 Я понимаю альтернативы этому лечению, включая отказ от лечения, динамическое наблюдение или удаление только под местной анестезией. Я также понимаю, что отказ от лечения может привести к инфекции, кистам, заболеваниям дёсен или повреждению соседних зубов. * singlecheckbox
4 Подготовка к седации: отметьте каждый пункт, чтобы подтвердить его выполнение * Множественный выбор
Страница 4 Согласие и разрешение 5 вопросов
Согласие и разрешение
1 Я прочитал(а) и понимаю эту форму согласия, имел(а) возможность задать вопросы и подтверждаю, что мои медицинские сведения точны и полны. Я разрешаю моему челюстно-лицевому хирургу и персоналу удалить выбранные зубы мудрости под местной анестезией и внутривенной седацией, а также провести любое дополнительное лечение, признанное необходимым при возникновении непредвиденных обстоятельств. Я понимаю, что мне не давались гарантии результата и что я могу отозвать согласие до начала процедуры. * termsandconditions
2 Я подписываю как * Одиночный выбор
3 ФИО подписывающего лица * Полное имя
4 Дата подписания * Дата
5 Подпись пациента или родителя/законного опекуна * Подпись

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.

  • Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
  • Применено "Umber" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
  • Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
  • Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
  • Бесплатно в любом плане, без банковской карты

Использовать этот шаблон

Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр формы
Категория Согласие и отказ от претензий
Подкатегория Согласие на стоматологическое лечение
Тема Umber
Цена Бесплатно
Требуется программирование Нет

Соответствуйте своему бренду — выбирайте из 5 дизайнерских тем или полностью настраивайте цвета, шрифты и макет.

Изучить темы форм →

Готов к созданию
вашу форму?

Используйте этот шаблон бесплатно — банковская карта не нужна.

Просмотреть Шаблоны в Приложении