Consentimento Odontológico

Agilize o Consentimento para Extração de Siso e Sedação IV

Ajude cirurgiões-dentistas a triar pacientes, registrar riscos da extração e sedação IV, confirmar um acompanhante e obter o consentimento online.

Umber tema
formbuilder.ai/f/wisdom-tooth-extraction-iv-sedation-informed-consent-form
Termo de Consentimento Informado para Extração de Siso e Sedação IV
Nome Completo do Paciente
· · ·
Data de Nascimento do Paciente
· · ·
Telefone do Paciente
· · ·
Enviar

O modelo de Termo de Consentimento Informado para Extração de Siso e Sedação IV oferece a clínicas odontológicas e de cirurgia bucal uma forma digital e completa de preparar pacientes para a remoção dos terceiros molares sob sedação IV. Ele reúne os dados do paciente e do procedimento e registra quais sisos serão extraídos. Uma seção de histórico médico e triagem para sedação abrange condições preexistentes, alergias conhecidas e medicamentos e suplementos em uso, incluindo anticoagulantes e medicamentos para densidade óssea que podem afetar a cirurgia e a cicatrização.

O formulário foi criado para cirurgiões bucomaxilofaciais, clínicos gerais e clínicas de odontologia com sedação. Ele apresenta aos pacientes os riscos da extração e da sedação IV, com uma caixa de confirmação para cada item. Também explica alternativas, como manter o acompanhamento, realizar a extração apenas com anestesia local ou não tratar. O formulário registra um adulto responsável como acompanhante e seu telefone, para que você confirme com antecedência o retorno seguro para casa. Os pacientes também confirmam cada orientação pré-sedação individualmente, o que ajuda a evitar atrasos e cancelamentos no dia da cirurgia.

Levar o consentimento para o ambiente online economiza tempo da recepção e elimina papéis ilegíveis. Além disso, cria um registro digital claro de que os pacientes revisaram riscos, alternativas e orientações antes do tratamento. Os pacientes podem preencher o formulário em casa antes da consulta. A seção final de autorização registra a concordância e se a pessoa assina como paciente ou em nome dele. Personalize as listas de riscos, as orientações e a identidade visual conforme os protocolos da sua clínica e as exigências locais. Depois, compartilhe o formulário por link ou incorpore-o ao seu site em minutos.

4 Páginas
19 Perguntas
~6min Para completar
Grátis Sem cartão de crédito
Tipos de campos Múltipla escolha ×5 Nome completo ×3 Data ×2 Telefone ×2 Texto longo ×2 E-mail singlecheckbox termsandconditions Escolha única Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Paciente e do Procedimento 5 perguntas
Informações do Paciente e do Procedimento
1 Nome Completo do Paciente * Nome completo
2 Data de Nascimento do Paciente * Data
3 Telefone do Paciente * Telefone
4 Endereço de E-mail * E-mail
5 Dentes do Siso a Serem Extraídos (selecione todos os aplicáveis) * Múltipla escolha
Página 2 Histórico Médico e Triagem para Sedação 5 perguntas
Histórico Médico e Triagem para Sedação
1 Você tem ou já teve alguma das condições abaixo? (selecione todas as aplicáveis) * Múltipla escolha
2 Alergias Conhecidas (medicamentos, látex, anestésicos, alimentos). Informe Nenhuma se não se aplicar * Texto longo
3 Medicamentos e Suplementos em Uso (inclua anticoagulantes e medicamentos para densidade óssea). Informe Nenhum se não se aplicar * Texto longo
4 Adulto Responsável Acompanhante (deve acompanhá-lo e levá-lo para casa de carro) * Nome completo
5 Telefone do Acompanhante * Telefone
Página 3 Riscos, Alternativas e Orientações Pré-Sedação 4 perguntas
Riscos, Alternativas e Orientações Pré-Sedação
1 Entendo que os riscos da extração de siso podem incluir (marque cada item para confirmar ciência) * Múltipla escolha
2 Entendo que os riscos da sedação IV podem incluir (marque cada item para confirmar ciência) * Múltipla escolha
3 Entendo as alternativas a este tratamento, incluindo não realizar tratamento, manter o acompanhamento ou realizar a extração apenas com anestesia local. Também entendo que recusar o tratamento pode levar a infecção, cistos, doença gengival ou danos aos dentes vizinhos. * singlecheckbox
4 Orientações Pré-Sedação: marque cada item para confirmar que irá cumpri-lo * Múltipla escolha
Página 4 Consentimento e Autorização 5 perguntas
Consentimento e Autorização
1 Li e compreendi este termo de consentimento, tive a oportunidade de fazer perguntas e declaro que minhas informações médicas são precisas e completas. Autorizo meu cirurgião bucomaxilofacial e sua equipe a extrair os dentes do siso selecionados sob anestesia local e sedação IV, bem como a realizar qualquer tratamento adicional considerado necessário caso surjam condições imprevistas. Entendo que não foi dada nenhuma garantia de resultados e que posso retirar meu consentimento antes do início do procedimento. * termsandconditions
2 Estou assinando como * Escolha única
3 Nome Legível de Quem Assina * Nome completo
4 Data da Assinatura * Data
5 Assinatura do Paciente ou dos Pais/Responsável Legal * Assinatura

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Umber" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Consentimento e Isenção
Subcategoria Consentimento Odontológico
Tema Umber
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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