الموافقة المستنيرة  ·  موصى به

احصل على موافقة مستنيرة قبل كل عملية جراحية لحيوانك

ساعد أصحاب الحيوانات الأليفة على اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن الجراحة والتخدير عبر نموذج موافقة يشمل الفحص الصحي وتحاليل الدم والسوائل الوريدية ورغبات الإنعاش.

Blanc السمة
formbuilder.ai/f/veterinary-surgical-procedure-anesthesia-informed-consent-form
نموذج الموافقة المستنيرة على الإجراء الجراحي والتخدير البيطري
اسم المالك / الوكيل المفوَّض
· · ·
رقم الهاتف (متاح في يوم الإجراء)
· · ·
البريد الإلكتروني
· · ·
إرسال

يمنح نموذج الموافقة المستنيرة على الإجراء الجراحي والتخدير البيطري عيادتك طريقة واضحة ومنظمة لتوثيق موافقة المالك قبل أي جراحة أو إجراء يتطلب التخدير. يبدأ النموذج بجمع بيانات المالك أو الوكيل المفوَّض، ورقم هاتف يمكن التواصل معه عليه في يوم الإجراء، ومعلومات أساسية عن المريض تشمل الاسم والنوع والسلالة والجنس والحالة الإنجابية والعمر. ثم يؤكد قسم الفحص الصحي قبل التخدير ما إذا تم الالتزام بتعليمات الصيام، ويسأل عن علامات المرض خلال الأيام السبعة الماضية مثل القيء أو الإسهال أو السعال أو الخمول، ويسجّل الأدوية والمكملات الحالية والحساسية وردود الفعل السابقة تجاه التخدير.

صُمّم النموذج للمستشفيات البيطرية والعيادات العامة وعيادات التعقيم والإخصاء والخدمات الجراحية المتنقلة والعيادات التخصصية أو الطارئة، وهو يرشد المالكين أيضًا خلال قرارات التخدير المهمة. يمكن للمالكين الموافقة على تحاليل الدم قبل التخدير وتركيب القسطرة الوريدية مع العلاج بالسوائل أو رفضها، ويتضمن كل خيار شرحًا مبسّطًا لأهميته. كما يمكن للمالكين تحديد تفضيلهم بشأن الإنعاش في حال حدوث توقف القلب أو التنفس.

يؤدي استبدال أوراق الموافقة الورقية بنموذج إلكتروني إلى تقصير وقت تسجيل الوصول، ومنع الإجابات الناقصة أو غير المقروءة، ومنح فريقك سجلًا كاملًا ومنظمًا قبل إدخال المريض. يمكن للمالكين تعبئته من أي جهاز قبل إحضار حيواناتهم، بينما يحصل أطباؤك البيطريون على التفاصيل اللازمة لوضع خطة تخدير وجراحة آمنة ومخصصة. خصّص الحقول لتتوافق مع بروتوكولاتك، وأضف سياسات عيادتك، وابدأ في جمع الموافقات اليوم.

3 الصفحات
20 الأسئلة
~7min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول اختيار واحد ×3 نص قصير ×2 قائمة منسدلة ×2 نص طويل ×2 التاريخ ×2 نعم / لا ×2 الاسم الكامل الهاتف البريد الإلكتروني number اختيار متعدد termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات المالك والحيوان الأليف 8 أسئلة
معلومات المالك والحيوان الأليف
شكرًا لثقتك بنا في رعاية حيوانك الأليف. يُرجى تقديم بيانات اتصال دقيقة ومعلومات عن حيوانك أدناه. يساعد ذلك فريقنا البيطري على إعداد خطة تخدير وجراحة آمنة ومخصصة، كما يضمن قدرتنا على التواصل معك بسرعة في يوم الإجراء.
1 اسم المالك / الوكيل المفوَّض * الاسم الكامل
2 رقم الهاتف (متاح في يوم الإجراء) * الهاتف
3 البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
4 اسم الحيوان الأليف * نص قصير
5 النوع * قائمة منسدلة
6 السلالة * نص قصير
7 الجنس / الحالة الإنجابية * قائمة منسدلة
8 عمر الحيوان الأليف (بالسنوات) * number
صفحة 2 الإجراء والفحص الصحي قبل التخدير 5 أسئلة
الإجراء والفحص الصحي قبل التخدير
1 الإجراء (الإجراءات) المطلوب تنفيذها (كما تمت مناقشتها مع طبيبك البيطري) * نص طويل
2 تاريخ الإجراء المحدد * التاريخ
3 هل التزم حيوانك الأليف بتعليمات الصيام قبل الجراحة التي قدمتها عيادتنا؟ * نعم / لا
4 هل ظهرت على حيوانك الأليف أي علامات مرض خلال الأيام السبعة الماضية (قيء، إسهال، سعال، خمول، أو انخفاض الشهية)؟ * نعم / لا
5 الأدوية والمكملات الحالية والحساسية وردود الفعل السابقة تجاه التخدير (اذكر أي جرعات أُعطيت اليوم) نص طويل
صفحة 3 خيارات التخدير والموافقة 7 أسئلة
خيارات التخدير والموافقة
1 تحاليل الدم قبل التخدير (تفحص وظائف الأعضاء وتكشف المشكلات الصحية الخفية قبل التخدير) * اختيار واحد
2 القسطرة الوريدية والعلاج بالسوائل (تدعم ضغط الدم والترطيب وتوفر منفذًا لأدوية الطوارئ) * اختيار واحد
3 تفضيل الإنعاش (في حال حدوث توقف القلب أو التنفس) * اختيار واحد
4 خدمات إضافية اختيارية (تُطبَّق رسوم إضافية) اختيار متعدد
5 أُقرّ بأنني المالك أو الوكيل المفوَّض للحيوان الأليف المذكور أعلاه وأن عمري لا يقل عن 18 عامًا. أفوّض الفريق البيطري بإعطاء المهدئات و/أو التخدير العام وتنفيذ الإجراء (الإجراءات) المذكورة. كما أفوّض بتقديم أي علاج طارئ لازم لحماية حياة حيواني الأليف إذا تعذّر التواصل معي. أدرك أن التخدير والجراحة ينطويان على مخاطر متأصلة، بما في ذلك التفاعلات الدوائية الضارة والنزيف والعدوى، وفي حالات نادرة الوفاة. أدرك أنه لم يُقدَّم أي ضمان بشأن النتيجة. لقد راجعت تقدير تكلفة العلاج المقدَّم وأتحمّل المسؤولية المالية عن جميع الرسوم المترتبة، على أن تُسدَّد بالكامل عند الخروج. * termsandconditions
6 توقيع المالك / الوكيل المفوَّض * التوقيع
7 تاريخ التوقيع * التاريخ

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Blanc" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الموافقة والتنازل
الفئة الفرعية الموافقة المستنيرة
السمة Blanc
الشارة موصى به
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق