Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Маркетплейс Формы и тесты от экспертов Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze

Edit AI

Переписывайте и улучшайте формы на месте

Edit
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Информированное согласие · Рекомендуемый

Получайте согласие перед каждой операцией питомца

Помогите владельцам осознанно решать вопросы операции и наркоза с формой согласия: проверка здоровья, анализ крови, инфузии и пожелания по реанимации.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Blanc тема

formbuilder.ai/f/veterinary-surgical-procedure-anesthesia-informed-consent-form

Информированное согласие на хирургическую операцию и анестезию животного

ФИО владельца / уполномоченного

· · ·

Номер телефона (доступный в день

· · ·

Адрес электронной почты

· · ·

Отправить

Эта форма информированного согласия на хирургическую операцию и анестезию животного даёт вашей клинике понятный и структурированный способ документировать одобрение владельца перед любой операцией или процедурой под наркозом. Сначала она собирает данные владельца или уполномоченного представителя, номер телефона для связи в день процедуры и ключевые сведения о пациенте: кличку, вид, породу, пол и репродуктивный статус, возраст. Затем раздел предварительной проверки здоровья подтверждает соблюдение голодной диеты, уточняет наличие признаков недомогания за последние семь дней, таких как рвота, диарея, кашель или вялость, и фиксирует текущие препараты, добавки, аллергии и прошлые реакции на анестезию.

Форма создана для ветеринарных больниц, клиник общей практики, центров стерилизации, выездных хирургических служб, а также специализированных и экстренных клиник и помогает владельцам принять важные решения об анестезии. Владельцы могут согласиться на предварительный анализ крови и установку внутривенного катетера с инфузионной терапией или отказаться от них. К каждому варианту прилагается простое объяснение его значения. Владельцы также могут указать пожелания по реанимации на случай остановки сердца или дыхания.

Замена бумажных бланков онлайн-формой ускоряет регистрацию, исключает пропущенные или неразборчивые ответы и обеспечивает вашей команде полную упорядоченную запись до госпитализации пациента. Владельцы могут заполнить форму с любого устройства до приезда в клинику, а ваши ветеринарные врачи получат всё необходимое для безопасного индивидуального плана анестезии и операции. Настройте поля под свои протоколы, добавьте правила клиники и начните собирать согласия уже сегодня.

3 Страницы

20 Вопросы

~7min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Одиночный выбор ×3 Короткий текст ×2 Выпадающий список ×2 Длинный текст ×2 Дата ×2 Да / Нет ×2 Полное имя Телефон Эл. почта number Множественный выбор termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Сведения о владельце и питомце 8 вопросов

Сведения о владельце и питомце

Благодарим вас за то, что доверили нам заботу о своём питомце. Пожалуйста, укажите ниже точные контактные данные и сведения о вашем животном. Это поможет нашей ветеринарной команде подготовить безопасный индивидуальный план анестезии и операции, а также позволит оперативно связаться с вами в день процедуры.

1 ФИО владельца / уполномоченного представителя * Полное имя

2 Номер телефона (доступный в день процедуры) * Телефон

3 Адрес электронной почты * Эл. почта

4 Кличка питомца * Короткий текст

5 Вид животного * Выпадающий список

6 Порода * Короткий текст

7 Пол / репродуктивный статус * Выпадающий список

8 Возраст питомца (лет) * number

Страница 2 Процедура и предварительная проверка здоровья перед анестезией 5 вопросов

Процедура и предварительная проверка здоровья перед анестезией

1 Планируемая процедура(-ы) (согласно обсуждению с ветеринарным врачом) * Длинный текст

2 Запланированная дата процедуры * Дата

3 Соблюдал ли ваш питомец рекомендации клиники по голодной диете перед операцией? * Да / Нет

4 Были ли у вашего питомца признаки недомогания за последние 7 дней (рвота, диарея, кашель, вялость или снижение аппетита)? * Да / Нет

5 Текущие препараты, добавки, аллергии и прошлые реакции на анестезию (укажите дозы, данные сегодня) Длинный текст

Страница 3 Варианты анестезии и согласие 7 вопросов

Варианты анестезии и согласие

1 Предварительный анализ крови перед анестезией (оценивает работу органов и выявляет скрытые проблемы со здоровьем) * Одиночный выбор

2 Внутривенный катетер и инфузионная терапия (поддерживают давление и водный баланс, обеспечивают доступ для экстренного введения препаратов) * Одиночный выбор

3 Пожелания по реанимации (в случае остановки сердца или дыхания) * Одиночный выбор

4 Дополнительные услуги (оплачиваются отдельно) Множественный выбор

5 Я подтверждаю, что являюсь владельцем или уполномоченным представителем указанного выше животного и мне исполнилось 18 лет. Я разрешаю ветеринарной команде провести седацию и/или общую анестезию и выполнить перечисленные процедуры. Я также разрешаю проведение любого экстренного лечения, необходимого для спасения жизни моего питомца, если со мной невозможно связаться. Я понимаю, что анестезия и хирургическое вмешательство сопряжены с неизбежными рисками, включая побочные реакции на препараты, кровотечение, инфекцию и, в редких случаях, летальный исход. Я понимаю, что результат не гарантирован. Я ознакомился(-ась) с предоставленной сметой лечения и принимаю на себя финансовую ответственность за все расходы, подлежащие полной оплате при выписке. * termsandconditions

6 Подпись владельца / уполномоченного представителя * Подпись

7 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.