الموافقة المستنيرة  ·  احترافي

نموذج الموافقة المستنيرة للمشاركين في البحث السريري

يسّر تسجيل المشاركين في التجارب السريرية بنموذج شامل للموافقة المستنيرة يغطي الإفصاح عن المخاطر والتاريخ الطبي وفحص الأهلية.

Frost السمة
formbuilder.ai/f/clinical-research-study-participant-informed-consent-risk-disclosure-form
نموذج الموافقة المستنيرة والإفصاح عن المخاطر للمشاركين في الدراسات البحثية السريرية
الاسم الكامل للمشارك
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
عنوان البريد الإلكتروني
· · ·
إرسال

نموذج الموافقة المستنيرة والإفصاح عن المخاطر للمشاركين في الدراسات البحثية السريرية هو نموذج رقمي شامل مصمم للمؤسسات البحثية ومنسقي التجارب السريرية والباحثين الرئيسيين الذين يحتاجون إلى الحصول على موافقة مستنيرة متوافقة قانونياً من المشاركين في الدراسات. يلتقط النموذج البيانات الشخصية ومعلومات جهة الاتصال في حالات الطوارئ، ويوفر نظرة شاملة على غرض الدراسة وإجراءاتها ومخاطرها وفوائدها.

هذا النموذج مثالي للمستشفيات والجامعات وشركات الأدوية والمنظمات البحثية المستقلة التي تجري تجارب سريرية أو دراسات رصدية. ويضمن أن المشاركين قد راجعوا جميع معلومات الدراسة ذات الصلة وفهموها، بما فيها العلاجات البديلة المتاحة والآثار الجانبية المحتملة، قبل الموافقة على المشاركة، مما يساعد فريقك على الامتثال الأخلاقي والتنظيمي الكامل.

من خلال رقمنة عملية الموافقة، تتخلص من عقبات الأوراق وتحفظ بيانات المشاركين الحساسة بأمان وفق لوائح حماية البيانات، وتُنشئ مساراً تدقيقياً واضحاً. استخدم هذا النموذج المجاني لتبسيط تأهيل المشاركين وتخفيف العبء الإداري والحفاظ على أعلى معايير أخلاقيات البحث العلمي.

4 الصفحات
28 الأسئلة
~9min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول نص طويل ×6 نعم / لا ×5 singlecheckbox ×4 التاريخ ×2 الهاتف ×2 الاسم الكامل البريد الإلكتروني العنوان قائمة منسدلة نص قصير richtext رفع ملف termsandconditions التوقيع

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 المعلومات الشخصية للمشارك 8 أسئلة
المعلومات الشخصية للمشارك
يرجى تقديم بياناتك الشخصية أدناه. ستُحفظ جميع المعلومات المجمّعة بسرية تامة وفقاً للوائح حماية البيانات المعمول بها وبروتوكول الدراسة.
1 الاسم الكامل للمشارك * الاسم الكامل
2 تاريخ الميلاد * التاريخ
3 عنوان البريد الإلكتروني * البريد الإلكتروني
4 رقم الهاتف * الهاتف
5 العنوان المنزلي * العنوان
6 الجنس * قائمة منسدلة
7 اسم جهة الاتصال في حالات الطوارئ * نص قصير
8 رقم هاتف جهة الاتصال في حالات الطوارئ * الهاتف
صفحة 2 تفاصيل الدراسة والإفصاح عن المخاطر 7 أسئلة
معلومات الدراسة والإفصاح عن المخاطر
يرجى مراجعة التفاصيل التالية المتعلقة بالدراسة البحثية بعناية، بما تشمله من غرض وإجراءات ومخاطر مرتبطة. من الضروري أن تفهم هذه المعلومات فهماً تاماً قبل تقديم موافقتك.
1 عنوان الدراسة والباحث الرئيسي * richtext
2 وصف موجز لغرض الدراسة وإجراءاتها * نص طويل
3 المخاطر والآثار الجانبية المحتملة المرتبطة بالمشاركة * نص طويل
4 الفوائد المحتملة للمشاركة * نص طويل
5 العلاجات أو الإجراءات البديلة المتاحة نص طويل
6 هل اطلعت على ورقة معلومات الدراسة المقدّمة إليك وفهمت محتواها؟ * نعم / لا
7 هل أتيحت لك الفرصة لطرح أسئلة حول الدراسة وتلقّيت إجابات مُرضية؟ * نعم / لا
صفحة 3 التاريخ الطبي والأهلية 6 أسئلة
التاريخ الطبي وفحص الأهلية
يرجى الإجابة عن الأسئلة التالية بصدق لمساعدة الفريق البحثي في تحديد أهليتك للمشاركة في هذه الدراسة.
1 هل تعاني من أي حالات طبية سابقة؟ * نعم / لا
2 إذا كانت إجابتك نعم، يرجى سرد جميع الحالات الطبية والأدوية الحالية نص طويل
3 هل شاركت في أي دراسة بحثية سريرية أخرى خلال الاثني عشر شهراً الماضية؟ * نعم / لا
4 إذا كانت إجابتك نعم، يرجى تقديم تفاصيل الدراسة السابقة نص طويل
5 هل أنتِ حامل حالياً أو تخططين للحمل؟ * نعم / لا
6 تحميل أي سجلات أو وثائق طبية ذات صلة رفع ملف
صفحة 4 الموافقة والتفويض 7 أسئلة
إقرار الموافقة المستنيرة
باستكمال هذا القسم، تُقرّ بأنك أُحطت علماً تاماً بطبيعة هذه الدراسة البحثية السريرية وغرضها ومدتها ومخاطرها وفوائدها. وتؤكد أن مشاركتك طوعية بالكامل وأن بإمكانك الانسحاب في أي وقت دون أي عقوبة أو خسارة للمزايا.
1 أؤكد أنني اطلعت على معلومات الدراسة المقدّمة وفهمتها، وأنه قد تمت الإجابة عن جميع أسئلتي بما يُرضيني. * singlecheckbox
2 أدرك المخاطر والفوائد المحتملة المرتبطة بمشاركتي في هذه الدراسة. * singlecheckbox
3 أدرك أن مشاركتي طوعية وأنني حر في الانسحاب في أي وقت دون إبداء أي سبب وبدون التأثير على رعايتي الطبية أو حقوقي القانونية. * singlecheckbox
4 أوافق على جمع بياناتي الشخصية والطبية ومعالجتها وتخزينها لأغراض هذه الدراسة البحثية وفق جميع قوانين الخصوصية المعمول بها. * singlecheckbox
5 لقد اطلعت على وثيقة الموافقة المستنيرة الكاملة وبروتوكول الدراسة وإشعار الخصوصية المرتبطة بهذه الدراسة البحثية السريرية وأوافق عليها. * termsandconditions
6 تاريخ الموافقة * التاريخ
7 توقيع المشارك * التوقيع

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Frost" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الموافقة والتنازل
الفئة الفرعية الموافقة المستنيرة
السمة Frost
الشارة احترافي
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق