Форма информированного согласия участника клинического исследования
Упростите набор участников в клинические испытания с помощью комплексной формы согласия, охватывающей раскрытие рисков, историю болезни и проверку соответствия критериям.
Форма информированного согласия и раскрытия рисков для участников клинического исследования
Полное имя участника
· · ·
Дата рождения
· · ·
Адрес электронной почты
· · ·
Отправить
Форма информированного согласия и раскрытия рисков для участников клинического исследования — это комплексная цифровая форма, разработанная для научных учреждений, координаторов клинических испытаний и главных исследователей, которым необходимо получить юридически обоснованное согласие от участников. Она фиксирует личные данные, контактную информацию для экстренной связи, а также подробный обзор целей, процедур, рисков и преимуществ исследования.
Этот шаблон идеально подходит для больниц, университетов, фармацевтических компаний и независимых исследовательских организаций, проводящих клинические испытания или наблюдательные исследования. Он гарантирует, что участники ознакомились со всей необходимой информацией, включая доступные альтернативные методы лечения и возможные побочные эффекты, прежде чем дать своё согласие — помогая вашей команде соблюдать этические и регуляторные требования.
Перевод процесса получения согласия в цифровой формат устраняет бумажную волокиту, обеспечивает надёжное хранение персональных данных в соответствии с законодательством о защите данных и формирует чёткий контрольный след. Используйте этот бесплатный шаблон для упрощения регистрации участников, снижения административной нагрузки и соблюдения высших стандартов исследовательской этики.
4Страницы
28Вопросы
~9minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Длинный текст ×6
Да / Нет ×5
singlecheckbox ×4
Дата ×2
Телефон ×2
Полное имя
Эл. почта
Адрес
Выпадающий список
Короткий текст
richtext
Загрузка файла
termsandconditions
Подпись
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Личные данные участника8 вопросов
Личные данные участника
Пожалуйста, укажите свои личные данные ниже. Вся собранная информация будет строго конфиденциальной в соответствии с действующим законодательством о защите данных и протоколом исследования.
1
Полное имя участника
*Полное имя
2
Дата рождения
*Дата
3
Адрес электронной почты
*Эл. почта
4
Номер телефона
*Телефон
5
Домашний адрес
*Адрес
6
Пол
*Выпадающий список
7
Имя контактного лица для экстренной связи
*Короткий текст
8
Номер телефона контактного лица для экстренной связи
*Телефон
Страница 2Сведения об исследовании и раскрытие рисков7 вопросов
Информация об исследовании и раскрытие рисков
Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь со следующими сведениями об исследовании, включая его цели, процедуры и связанные риски. Важно, чтобы вы полностью поняли эту информацию перед предоставлением согласия.
1
Название исследования и главный исследователь
*richtext
2
Краткое описание целей и процедур исследования
*Длинный текст
3
Возможные риски и побочные эффекты, связанные с участием
*Длинный текст
4
Возможные преимущества участия
*Длинный текст
5
Доступные альтернативные методы лечения или процедуры
Длинный текст
6
Вы прочитали и поняли информационный листок об исследовании, предоставленный вам?
*Да / Нет
7
Была ли у вас возможность задать вопросы об исследовании и получить на них исчерпывающие ответы?
*Да / Нет
Страница 3История болезни и соответствие критериям6 вопросов
История болезни и проверка соответствия критериям
Пожалуйста, честно ответьте на следующие вопросы, чтобы помочь исследовательской группе определить ваше соответствие критериям участия в исследовании.
1
Есть ли у вас хронические заболевания или ранее установленные диагнозы?
*Да / Нет
2
Если да, перечислите все текущие заболевания и принимаемые препараты
Длинный текст
3
Принимали ли вы участие в каком-либо другом клиническом исследовании за последние 12 месяцев?
*Да / Нет
4
Если да, укажите подробности предыдущего исследования
Длинный текст
5
Вы в настоящее время беременны или планируете беременность?
*Да / Нет
6
Загрузите соответствующие медицинские документы или записи
Загрузка файла
Страница 4Согласие и авторизация7 вопросов
Декларация информированного согласия
Заполняя данный раздел, вы подтверждаете, что вас полностью ознакомили с характером, целями, продолжительностью, рисками и преимуществами настоящего клинического исследования. Вы подтверждаете, что ваше участие является сугубо добровольным и что вы вправе отказаться от него в любое время без каких-либо санкций или потери льгот.
1
Я подтверждаю, что прочитал(-а) и понял(-а) предоставленную информацию об исследовании и получил(-а) исчерпывающие ответы на все свои вопросы.
*singlecheckbox
2
Я понимаю возможные риски и преимущества, связанные с моим участием в данном исследовании.
*singlecheckbox
3
Я понимаю, что моё участие является добровольным и что я вправе выйти из исследования в любое время без объяснения причин, при этом моё медицинское обслуживание и законные права не пострадают.
*singlecheckbox
4
Я даю согласие на сбор, обработку и хранение моих персональных и медицинских данных в целях настоящего исследования в соответствии со всеми применимыми законами о конфиденциальности.
*singlecheckbox
5
Я ознакомился(-лась) с полным документом информированного согласия, протоколом исследования и уведомлением о конфиденциальности и согласен(-на) с ними.
*termsandconditions
6
Дата подписания согласия
*Дата
7
Подпись участника
*Подпись
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Frost" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
