Согласие на передачу данных  ·  Про

Четкое согласие на передачу данных о психическом здоровье

Клиенты указывают в одной онлайн-форме, кто может передавать и получать их данные о психическом здоровье, что раскрывается, зачем и на какой срок.

Matcha тема
formbuilder.ai/f/behavioral-health-coordinated-care-treatment-information-sharing-consent-form
Форма согласия на обмен информацией о лечении в сфере психического здоровья для скоординированной помощи
ФИО клиента
· · ·
Дата рождения клиента
· · ·
Контактный номер телефона
· · ·
Отправить

Форма согласия на обмен информацией о лечении в сфере психического здоровья для скоординированной помощи дает клиентам понятный и структурированный способ разрешить обмен их данными между специалистами и другими участниками лечения. Клиент либо родитель, опекун или личный представитель указывает специалиста или программу, уполномоченных передавать информацию, направление обмена и контактные данные каждого получателя. В форме также фиксируется, какие виды информации о лечении можно раскрывать, какую особо охраняемую информацию клиент решил включить, какие сведения передавать нельзя и с какой целью осуществляется каждое раскрытие.

Шаблон создан для клиник психического здоровья, программ лечения зависимостей, команд комплексной помощи, общественных медицинских центров, координаторов помощи и частнопрактикующих специалистов, которым нужно документальное разрешение перед общением с терапевтами, школами, родственниками, социальными менеджерами или другими ведомствами. Форма простым языком разъясняет права, порядок отзыва и срок действия согласия, чтобы клиенты понимали, на что соглашаются, и принимали осознанные решения о своей конфиденциальности.

Онлайн-форма согласия заменяет бумажные бланки, которые легко потерять или заполнить не полностью. Структурированные поля и варианты с множественным выбором помогают гарантировать, что каждое разрешение содержит получателей, виды информации, цель, срок и при необходимости дату окончания. Адаптируйте формулировки под свои правила и применимые нормы, делитесь формой по ссылке или встройте ее на сайт и храните все заполненные согласия упорядоченно, чтобы быстро находить их при координации помощи.

4 Страницы
19 Вопросы
~6min На заполнение
Бесплатно Входит в каждый тариф
Типы полей Множественный выбор ×4 Дата ×3 Одиночный выбор ×3 Полное имя ×2 Телефон Короткий текст Таблица / Сетка Длинный текст richtext termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о клиенте 5 вопросов
Информация о клиенте
1 ФИО клиента * Полное имя
2 Дата рождения клиента * Дата
3 Контактный номер телефона * Телефон
4 Кто заполняет эту форму согласия? * Одиночный выбор
5 ФИО родителя / опекуна / представителя (если это не клиент) Полное имя
Страница 2 Команда помощи и уполномоченные получатели 4 вопросов
Кто может передавать и получать вашу информацию
Ваша конфиденциальность важна. В этом разделе вы точно укажете, кто может передавать информацию о вашем лечении в сфере психического здоровья и кто может ее получать. Данное согласие распространяется только на тех специалистов, организации и лиц, которых вы здесь укажете. Если вы заполняете эту форму как родитель, законный опекун или личный представитель, отвечайте от имени клиента. Далее в форме вы выберете, какие виды информации можно передавать, и ознакомитесь со своими правами, в том числе с порядком отзыва согласия.
1 Специалист / программа в сфере психического здоровья, уполномоченные передавать информацию * Короткий текст
2 Направление обмена информацией * Одиночный выбор
3 Уполномоченные получатели (выберите все подходящие варианты) * Множественный выбор
4 Имена и контактные данные получателей * Таблица / Сетка
Страница 3 Передаваемая информация и цель 4 вопросов
Какая информация будет передаваться и зачем
1 Передаваемая информация о психическом здоровье (выберите все подходящие варианты) * Множественный выбор
2 Особо охраняемая информация — выберите только то, что разрешаете передавать * Множественный выбор
3 Информация, которую НЕ следует передавать (исключения или ограничения) Длинный текст
4 Цель передачи информации (выберите все подходящие варианты) * Множественный выбор
Страница 4 Срок действия, права и подпись 6 вопросов
Срок действия согласия, ваши права и разрешение
1 Срок действия согласия истекает * Одиночный выбор
2 Конкретная дата окончания (если выбрано выше) Дата
3 Ваши права в отношении данного согласия richtext
4 Я прочитал(а) и понимаю данное согласие, включая мое право отозвать его в письменной форме, и добровольно разрешаю передачу информации о психическом здоровье, как описано в этой форме. * termsandconditions
5 Подпись клиента или уполномоченного представителя * Подпись
6 Дата подписания * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.

  • Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
  • Применено "Matcha" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
  • Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
  • Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
  • Входит в каждый тариф — попробуйте бесплатно в течение 7 дней

Использовать этот шаблон

Входит в каждый тариф. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за несколько минут.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр формы
Категория Согласие и отказ от претензий
Подкатегория Согласие на передачу данных
Тема Matcha
Значок Про
Цена Бесплатно
Требуется программирование Нет

Соответствуйте своему бренду — выбирайте из 5 дизайнерских тем или полностью настраивайте цвета, шрифты и макет.

Изучить темы форм →

Готов к созданию
вашу форму?

Используйте этот шаблон с 7-дневным бесплатным периодом.

Просмотреть Шаблоны в Приложении