Согласие на косметическую процедуру · Популярный

Форма информированного согласия на ботокс и дермальные филлеры

Упростите сбор данных и согласия пациентов на процедуры с ботоксом и филлерами с помощью готового шаблона формы.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Volt тема

formbuilder.ai/f/botox-dermal-filler-treatment-informed-consent-form

Форма информированного согласия на процедуры ботокса и дермальных филлеров

Полное имя пациента

· · ·

Дата рождения

· · ·

Номер телефона

· · ·

Отправить

Форма информированного согласия на процедуры ботокса и дермальных филлеров — профессиональный шаблон для медицинских спа-центров, дерматологических клиник и косметологических кабинетов. Она фиксирует ключевые данные пациента: историю болезни, известные аллергии, принимаемые препараты и предыдущий опыт процедур — всё необходимое для безопасного и персонализированного лечения.

Шаблон подходит для лицензированных специалистов по инъекциям, эстетических медсестёр, дерматологов и пластических хирургов, желающих обеспечить полную прозрачность перед введением ботулинического токсина или филлеров. Форма охватывает зоны обработки, запрашиваемые процедуры, контактные данные для экстренной связи и важные вопросы скрининга — о беременности и аллергических реакциях.

Использование цифровой формы согласия снижает правовые риски, повышает точность документации и обеспечивает профессиональный опыт для каждого пациента. Настройте её в соответствии с брендингом и нормативными требованиями вашей клиники, а затем разместите онлайн или встройте на сайт для удобного заполнения до приёма.

4 Страницы

35 Вопросы

~12min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей singlecheckbox ×7 Короткий текст ×4 Длинный текст ×4 richtext ×4 Дата ×3 Да / Нет ×3 Телефон ×2 Множественный выбор ×2 Подпись ×2 Полное имя Эл. почта Адрес termsandconditions

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о пациенте 8 вопросов

Информация о пациенте

1 Полное имя пациента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Номер телефона * Телефон

4 Адрес электронной почты * Эл. почта

5 Домашний адрес * Адрес

6 Имя контактного лица для экстренной связи * Короткий текст

7 Телефон контактного лица для экстренной связи * Телефон

8 Направивший врач / Откуда вы узнали о нас? Короткий текст

Страница 2 История болезни и сведения о процедуре 10 вопросов

История болезни

1 Вы беременны или кормите грудью в настоящее время? * Да / Нет

2 Есть ли у вас известные аллергические реакции на ботулинический токсин, лидокаин или компоненты дермальных филлеров? * Да / Нет

3 Укажите все известные вам аллергии (лекарства, продукты питания, латекс и др.) Длинный текст

4 Есть ли у вас в анамнезе какие-либо из перечисленных заболеваний? * Множественный выбор

5 Перечислите все принимаемые лекарства, витамины и добавки (включая антикоагулянты, аспирин, НПВС) * Длинный текст

6 Получали ли вы ранее инъекции ботокса или дермальных филлеров? * Да / Нет

7 Если да, опишите предыдущие процедуры: даты, зоны воздействия и возникшие осложнения Длинный текст

Сведения о процедуре

8 Запрашиваемые процедуры * Множественный выбор

9 Зоны обработки — укажите все зоны (например: лоб, межбровная область, «гусиные лапки», носогубные складки, губы, щёки, линия нижней челюсти) * Длинный текст

10 Имя врача, проводящего процедуру * Короткий текст

Страница 3 Риски, преимущества и подтверждение согласия 9 вопросов

Понимание процедуры

1 <strong>Ботокс (ботулинический токсин):</strong> Ботокс — это очищенный белок, вводимый в целевые мышцы для временного уменьшения или устранения мелких морщин. Результат, как правило, проявляется через 3–14 дней и сохраняется около 3–6 месяцев. Для поддержания эффекта необходимы повторные процедуры. richtext

2 <strong>Дермальные филлеры:</strong> Дермальные филлеры — инъекционные гели (преимущественно на основе гиалуроновой кислоты), используемые для восстановления объёма, разглаживания морщин и коррекции контуров лица. Результат виден сразу или практически сразу и сохраняется от 6 до 24 месяцев в зависимости от препарата и зоны введения. richtext

Возможные риски и побочные эффекты

3 Любая медицинская процедура сопряжена с рисками. Возможные риски и побочные эффекты ботокса и дермальных филлеров включают, но не ограничиваются: болью, отёком, покраснением или гематомой в месте инъекции; головной болью; зудом или сыпью; инфекцией; асимметрией или неравномерным результатом; аллергической реакцией; онемением или покалыванием; узелками или уплотнениями под кожей; миграцией препарата от места введения; некрозом тканей вследствие сосудистой окклюзии; нарушением зрения или слепотой (редко, при использовании филлера); мышечной слабостью или птозом; затруднением глотания или дыхания (редко, при использовании ботокса); неудовлетворительным эстетическим результатом, требующим дополнительного лечения или коррекции. richtext

Подтверждения пациента

4 Я подтверждаю, что получил(а) информацию о характере предлагаемой процедуры, включая ожидаемые результаты, возможные риски, побочные эффекты и осложнения. * singlecheckbox

5 Я понимаю, что результаты не гарантированы и могут различаться. Для достижения желаемого эффекта могут потребоваться дополнительные процедуры, возможно, за дополнительную плату. * singlecheckbox

6 Я подтверждаю, что сообщил(а) полную информацию о своей истории болезни, включая все лекарства, добавки, аллергии и ранее проведённые косметические процедуры. * singlecheckbox

7 Я понимаю, что до и после процедуры необходимо избегать антикоагулянтов, алкоголя и интенсивных физических нагрузок, и обязуюсь соблюдать все рекомендации по подготовке и уходу после процедуры. * singlecheckbox

8 Я осведомлён(а), что до и после процедуры могут быть сделаны фотографии для медицинской документации. Эти изображения не будут использоваться в маркетинговых целях без моего отдельного письменного согласия. * singlecheckbox

9 У меня была возможность задать вопросы, и все мои вопросы получили исчерпывающие ответы. * singlecheckbox

Страница 4 Согласие и подпись 8 вопросов

Декларация о согласии

1 Подписывая настоящую форму, я добровольно даю согласие на проведение процедур с ботоксом и/или дермальными филлерами, описанных в данном документе. Я подтверждаю, что ознакомился(ась) с изложенной информацией, понимаю её и согласен(на) с ней. Я освобождаю лечащего врача и клинику от ответственности за последствия, соответствующие описанным выше известным рискам. richtext

2 Я подтверждаю, что мне исполнилось не менее 18 лет и я даю настоящее согласие добровольно, без какого-либо принуждения. * singlecheckbox

3 Я ознакомился(ась) с полными условиями настоящего информированного согласия на процедуры ботокса и дермальных филлеров и согласен(на) с ними. * termsandconditions

Подпись пациента

4 Подпись пациента * Подпись

5 Дата подписания согласия * Дата

Декларация врача

Я подтверждаю, что разъяснил(а) пациенту характер предлагаемой процедуры, её риски, преимущества, альтернативы и ответил(а) на все его вопросы.

6 Имя врача * Короткий текст

7 Подпись врача * Подпись

8 Дата * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.