Форма информированного согласия на анестезию и авторизации пациента
Полное имя пациента
· · ·
Дата рождения
· · ·
Возраст пациента
· · ·
Отправить
Форма информированного согласия на анестезию и авторизации пациента — это комплексная цифровая форма, разработанная для больниц, хирургических центров и анестезиологов с целью сбора всей необходимой информации о пациенте перед плановой процедурой. Она охватывает демографические данные, сведения из медицинской карты, название предстоящей операции и полную историю болезни, включая известные заболевания, предыдущие нежелательные реакции на анестезию, аллергии и текущие медикаменты.
Шаблон идеально подходит для анестезиологов, медсестёр-анестезистов, предоперационных медсестёр и администраторов здравоохранения, которым необходим надёжный стандартизированный способ оценки факторов риска и получения документированного согласия пациента. Собирая точные списки препаратов, профили аллергий и историю здоровья заранее, медицинские бригады могут разработать максимально безопасный план анестезии.
Использование этого бесплатного шаблона устраняет бумажную документацию, снижает ошибки при переносе данных и обеспечивает соответствие требованиям информированного согласия. Пациенты могут заполнить форму в цифровом виде до приёма, экономя ценное клиническое время. Настройте поля в соответствии с протоколами вашего учреждения и интегрируйте форму в существующую систему электронных медицинских записей.
4Страницы
34Вопросы
~11minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
Короткий текст ×6
Дата ×4
Да / Нет ×4
Длинный текст ×4
Одиночный выбор ×2
Множественный выбор ×2
singlecheckbox ×2
Подпись ×2
Полное имя
number
Телефон
Эл. почта
Адрес
Выпадающий список
richtext
termsandconditions
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Информация о пациенте11 вопросов
Информация о пациенте
1
Полное имя пациента
*Полное имя
2
Дата рождения
*Дата
3
Возраст пациента
*number
4
Пол
*Одиночный выбор
5
Номер телефона пациента
*Телефон
6
Адрес электронной почты пациента
Эл. почта
7
Домашний адрес пациента
*Адрес
8
Название больницы / учреждения
*Короткий текст
9
Номер медицинской карты (МКН)
*Короткий текст
10
Дата запланированной процедуры
*Дата
11
Название запланированной процедуры / операции
*Короткий текст
Страница 2История болезни и факторы риска анестезии8 вопросов
История болезни и факторы риска анестезии
Пожалуйста, предоставьте точные медицинские сведения ниже. Это поможет бригаде анестезиологов оценить риски и выбрать наиболее безопасный план анестезии для вас.
1
Есть ли у вас какие-либо из перечисленных заболеваний? (Выберите все подходящие варианты)
*Множественный выбор
2
Была ли у вас когда-либо нежелательная реакция на анестезию?
*Да / Нет
3
Если да, опишите реакцию и когда она произошла
Длинный текст
4
Есть ли у вас известные аллергии на лекарства или латекс?
*Да / Нет
5
Перечислите все известные аллергии и реакции
Длинный текст
6
Перечислите все принимаемые препараты, витамины и добавки (укажите дозировки)
*Длинный текст
7
Употребляете ли вы в настоящее время табак, алкоголь или наркотические вещества?
*Да / Нет
8
Физический статус по классификации ASA (если известно)
Выпадающий список
Страница 3Раскрытие информации об анестезии и признание рисков5 вопросов
Вид анестезии и раскрытие информации о процедуре
Ваша бригада анестезиологов введёт один или несколько видов анестезии в зависимости от вашей процедуры и состояния здоровья. Пожалуйста, ознакомьтесь с возможными видами анестезии и связанными рисками.
1
Планируемые виды анестезии (выберите все подходящие варианты)
*Множественный выбор
2
ФИО анестезиолога / CRNA, проводящего анестезию
*Короткий текст
Признание рисков, преимуществ и альтернатив
3
Продолжая, я подтверждаю, что мне была предоставлена следующая информация:
**Преимущества:** Обезболивание во время процедуры, комфорт пациента и обеспечение хирургического процесса.
**Риски и возможные осложнения:** Они могут включать, но не ограничиваться: тошнотой и рвотой, болью в горле или травмой зубов, аллергическими реакциями, повреждением нервов, головной болью, дыхательными и сердечно-сосудистыми осложнениями, осознанностью во время анестезии, а в редких случаях — повреждением мозга или летальным исходом.
**Альтернативы:** Со мной были обсуждены альтернативные методы анестезии, включая возможность отказа от анестезии (что может повлечь отмену процедуры).
*richtext
4
Я подтверждаю, что специалист по анестезии объяснил мне запланированную анестезию, включая риски, преимущества и альтернативы, и ответил на мои вопросы к моему удовлетворению.
*Да / Нет
5
Дополнительные вопросы или пожелания для бригады анестезиологов
Длинный текст
Страница 4Авторизация согласия и подписи10 вопросов
Согласие и авторизация пациента
Подписывая данную форму, я добровольно даю согласие на проведение анестезии, описанной выше. Я понимаю, что никаких гарантий относительно результата не предоставлялось. Я уполномочиваю бригаду анестезиологов выполнять дополнительные или альтернативные процедуры, если это будет признано медицински необходимым в ходе моего лечения.
1
Я прочитал(а) и понимаю информацию, представленную в этой форме, и добровольно даю согласие на проведение анестезии.
*singlecheckbox
2
Я разрешаю передачу моих медицинских данных соответствующим медицинским специалистам, участвующим в моём лечении, по мере необходимости.
*singlecheckbox
3
Я соглашаюсь с условиями настоящего информированного согласия на анестезию и авторизации пациента.
*termsandconditions
4
Подпись пациента (или уполномоченного представителя)
*Подпись
5
Имя подписывающего (печатными буквами)
*Короткий текст
6
Отношение к пациенту
*Одиночный выбор
7
Дата подписания
*Дата
8
Подпись свидетеля
*Подпись
9
Имя свидетеля (печатными буквами)
*Короткий текст
10
Дата подписания свидетелем
*Дата
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Frost" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
