Consentimento de Compartilhamento  ·  Pro

Consentimento Claro para Compartilhar Dados de Saúde Mental

Clientes autorizam quem pode compartilhar e receber seus dados de saúde mental, o que é divulgado, por quê e por quanto tempo, em um só formulário online.

Matcha tema
formbuilder.ai/f/behavioral-health-coordinated-care-treatment-information-sharing-consent-form
Termo de Consentimento para Compartilhamento de Informações de Tratamento em Saúde Comportamental e Cuidado Coordenado
Nome Completo do Cliente
· · ·
Data de Nascimento do Cliente
· · ·
Telefone para Contato
· · ·
Enviar

O Termo de Consentimento para Compartilhamento de Informações de Tratamento em Saúde Comportamental e Cuidado Coordenado oferece aos clientes uma forma clara e estruturada de autorizar a troca de suas informações de saúde mental entre profissionais e outras pessoas envolvidas em seu cuidado. O cliente, ou pai/mãe, responsável ou representante legal, indica o profissional ou programa autorizado a compartilhar informações, a direção do compartilhamento e os dados de contato de cada destinatário autorizado. O formulário também registra quais tipos de informação de tratamento podem ser divulgados, quais informações com proteção especial o cliente decide incluir, o que não deve ser compartilhado e a finalidade de cada divulgação.

Este modelo foi criado para clínicas de saúde mental, programas de tratamento para uso de substâncias, equipes de cuidado integrado, centros de saúde comunitários, coordenadores de cuidado e profissionais autônomos que precisam de permissão documentada antes de se comunicar com médicos de atenção primária, escolas, familiares, gestores de caso ou outras instituições. O formulário explica em linguagem simples os direitos de consentimento, a revogação e a validade, para que os clientes entendam com o que estão concordando e façam escolhas informadas sobre sua privacidade.

Um termo de consentimento online substitui autorizações em papel, que são fáceis de perder ou de preencher de forma incompleta. Campos estruturados e opções de múltipla seleção ajudam a garantir que cada autorização inclua destinatários, tipos de informação, finalidade, duração e data de expiração, quando necessário. Personalize o texto conforme suas políticas e a legislação aplicável, compartilhe o formulário por link ou incorpore-o ao seu site e mantenha cada consentimento preenchido organizado e fácil de consultar ao coordenar o cuidado.

4 Páginas
19 Perguntas
~6min Para completar
Grátis Incluído em todos os planos
Tipos de campos Múltipla escolha ×4 Data ×3 Escolha única ×3 Nome completo ×2 Telefone Texto curto Tabela / Grade Texto longo richtext termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Cliente 5 perguntas
Informações do Cliente
1 Nome Completo do Cliente * Nome completo
2 Data de Nascimento do Cliente * Data
3 Telefone para Contato * Telefone
4 Quem está preenchendo este termo de consentimento? * Escolha única
5 Nome Completo do Pai/Mãe / Responsável / Representante (se não for o cliente) Nome completo
Página 2 Equipe de Cuidado e Destinatários Autorizados 4 perguntas
Quem Pode Compartilhar e Receber Suas Informações
Sua privacidade é importante. Nesta seção, você indicará exatamente quem pode compartilhar suas informações de tratamento em saúde comportamental e quem pode recebê-las. Este consentimento abrange somente os profissionais, organizações e pessoas que você identificar aqui. Se você estiver preenchendo este formulário como pai/mãe, responsável legal ou representante legal, responda em nome do cliente. Mais adiante neste formulário, você escolherá quais tipos de informação podem ser compartilhados e revisará seus direitos, incluindo como revogar este consentimento.
1 Profissional / Programa de Saúde Comportamental Autorizado a Compartilhar Informações * Texto curto
2 Direção do Compartilhamento de Informações * Escolha única
3 Destinatários Autorizados (selecione todos os aplicáveis) * Múltipla escolha
4 Nomes e Dados de Contato dos Destinatários * Tabela / Grade
Página 3 Informações a Serem Compartilhadas e Finalidade 4 perguntas
Quais Informações Serão Compartilhadas e Por Quê
1 Informações de Saúde Comportamental a Serem Compartilhadas (selecione todas as aplicáveis) * Múltipla escolha
2 Informações com Proteção Especial — Selecione Apenas o Que Você Consente em Compartilhar * Múltipla escolha
3 Informações que NÃO Devem Ser Compartilhadas (exclusões ou restrições) Texto longo
4 Finalidade do Compartilhamento de Informações (selecione todas as aplicáveis) * Múltipla escolha
Página 4 Validade, Direitos e Assinatura 6 perguntas
Duração do Consentimento, Seus Direitos e Autorização
1 Este Consentimento Expira * Escolha única
2 Data de Expiração Específica (se selecionada acima) Data
3 Seus Direitos em Relação a Este Consentimento richtext
4 Li e compreendo este consentimento, incluindo meu direito de revogá-lo por escrito, e autorizo voluntariamente o compartilhamento de informações de saúde comportamental conforme descrito neste formulário. * termsandconditions
5 Assinatura do Cliente ou do Representante Autorizado * Assinatura
6 Data da Assinatura * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Matcha" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Incluído em todos os planos — experimente grátis por 7 dias

Usar este modelo

Incluído em todos os planos. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Consentimento e Isenção
Subcategoria Consentimento de Compartilhamento
Tema Matcha
Distintivo Pro
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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