Modelo Gratuito de Consentimento para Botox e Preenchimento

O Formulário de Consentimento Informado para Botox e Preenchimento Dérmico é um modelo profissional desenvolvido para spas médicos, clínicas de dermatologia e consultórios estéticos. Ele coleta informações essenciais do paciente, incluindo histórico médico, alergias conhecidas, medicamentos em uso e experiências anteriores com tratamentos — tudo o que sua equipe precisa para oferecer um atendimento seguro e personalizado.

Este formulário é ideal para aplicadores licenciados, enfermeiros estéticos, dermatologistas e cirurgiões plásticos que desejam garantir total transparência com o paciente antes de administrar toxina botulínica ou preenchimentos. Ele abrange áreas de tratamento, procedimentos solicitados, dados de contato de emergência e perguntas críticas de triagem de saúde, como status de gravidez e declaração de alergias.

Ao utilizar este formulário de consentimento digital, sua clínica reduz a responsabilidade, melhora a precisão da documentação e oferece uma experiência profissional a cada paciente. Personalize-o para refletir a identidade visual e os requisitos de conformidade da sua clínica, depois compartilhe online ou incorpore diretamente no seu site para preenchimento prévio à consulta.

4 Páginas

35 Perguntas

~12min Para completar

Grátis Sem cartão de crédito

Tipos de campos singlecheckbox ×7 Texto curto ×4 Texto longo ×4 richtext ×4 Data ×3 Sim / Não ×3 Telefone ×2 Múltipla escolha ×2 Assinatura ×2 Nome completo E-mail Endereço termsandconditions

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Paciente 8 perguntas

Informações do Paciente

1 Nome Completo do Paciente * Nome completo

2 Data de Nascimento * Data

3 Número de Telefone * Telefone

4 Endereço de E-mail * E-mail

5 Endereço Residencial * Endereço

6 Nome do Contato de Emergência * Texto curto

7 Telefone do Contato de Emergência * Telefone

8 Médico Solicitante / Como Nos Conheceu? Texto curto

Página 2 Histórico Médico e Detalhes do Tratamento 10 perguntas

Histórico Médico

1 Você está grávida ou amamentando atualmente? * Sim / Não

2 Você possui alguma alergia conhecida à toxina botulínica, lidocaína ou a qualquer componente do preenchimento dérmico? * Sim / Não

3 Por favor, liste todas as alergias conhecidas (medicamentos, alimentos, látex, etc.) Texto longo

4 Você tem histórico de alguma das seguintes condições? * Múltipla escolha

5 Por favor, liste todos os medicamentos, vitaminas e suplementos em uso atual (incluindo anticoagulantes, aspirina, AINEs) * Texto longo

6 Você já realizou tratamentos com Botox ou preenchimento dérmico anteriormente? * Sim / Não

7 Em caso afirmativo, descreva os tratamentos anteriores, datas, áreas tratadas e quaisquer complicações Texto longo

Detalhes do Tratamento

8 Tratamento(s) Solicitado(s) * Múltipla escolha

9 Área(s) de Tratamento — Especifique todas as áreas a serem tratadas (ex.: testa, glabela, pés de galinha, sulcos nasolabiais, lábios, bochechas, mandíbula) * Texto longo

10 Nome do Profissional Responsável * Texto curto

Página 3 Riscos, Benefícios e Reconhecimento de Consentimento 9 perguntas

Compreensão do Procedimento

1 <strong>Botox (Toxina Botulínica):</strong> O Botox é uma proteína purificada injetada nos músculos-alvo para reduzir ou eliminar temporariamente linhas finas e rugas. Os resultados geralmente aparecem em 3 a 14 dias e duram aproximadamente 3 a 6 meses. Tratamentos repetidos são necessários para manter os resultados. richtext

2 <strong>Preenchimentos Dérmicos:</strong> Os preenchimentos dérmicos são géis injetáveis (geralmente à base de ácido hialurônico) utilizados para restaurar volume, suavizar rugas e realçar os contornos faciais. Os resultados são imediatos ou quase imediatos e podem durar de 6 a 24 meses, dependendo do produto e da área tratada. richtext

Riscos e Efeitos Colaterais Potenciais

3 Todos os procedimentos médicos envolvem riscos. Os riscos e efeitos colaterais potenciais dos tratamentos com Botox e preenchimento dérmico incluem, mas não se limitam a: dor, inchaço, vermelhidão ou hematoma no local da injeção; dor de cabeça; coceira ou erupção cutânea; infecção; assimetria ou resultados irregulares; reação alérgica; dormência ou formigamento; nódulos ou caroços sob a pele; migração do produto do local de injeção; necrose tecidual (morte do tecido cutâneo) por oclusão vascular; alterações visuais ou cegueira (raro, com preenchimento); fraqueza muscular ou ptose (queda da pálpebra); dificuldade para engolir ou respirar (raro, com Botox); resultados estéticos insatisfatórios que exijam tratamento adicional ou correção. richtext

Declarações do Paciente

4 Confirmo que fui informado(a) sobre a natureza do(s) tratamento(s) proposto(s), incluindo os benefícios esperados, riscos potenciais, efeitos colaterais e possíveis complicações. * singlecheckbox

5 Entendo que os resultados não são garantidos e podem variar. Tratamentos adicionais podem ser necessários para alcançar os resultados desejados, possivelmente com custos adicionais. * singlecheckbox

6 Confirmo que divulguei meu histórico médico completo, incluindo todos os medicamentos, suplementos, alergias e tratamentos estéticos anteriores. * singlecheckbox

7 Entendo que devo evitar medicamentos anticoagulantes, álcool e exercícios intensos conforme orientado antes e após o tratamento, e concordo em seguir todas as instruções de cuidados pré e pós-tratamento fornecidas. * singlecheckbox

8 Reconheço que fotografias poderão ser tiradas antes e após o tratamento para meu prontuário médico. Essas imagens não serão utilizadas para fins de marketing sem meu consentimento escrito separado. * singlecheckbox

9 Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas de forma satisfatória. * singlecheckbox

Página 4 Consentimento e Assinatura 8 perguntas

Declaração de Consentimento

1 Ao assinar abaixo, consinto voluntariamente com o(s) tratamento(s) de Botox e/ou preenchimento dérmico descritos neste formulário. Reconheço que li, compreendo e concordo com as informações aqui fornecidas. Isento o profissional responsável e a clínica de responsabilidade por quaisquer resultados compatíveis com os riscos conhecidos descritos acima. richtext

2 Confirmo que tenho pelo menos 18 anos de idade e estou fornecendo este consentimento de forma voluntária e sem coerção. * singlecheckbox

3 Li e concordo com os termos completos deste Consentimento Informado para Tratamento com Botox e Preenchimento Dérmico. * termsandconditions

Assinatura do Paciente

4 Assinatura do Paciente * Assinatura

5 Data do Consentimento * Data

Declaração do Profissional

Confirmo que expliquei o tratamento proposto, seus riscos, benefícios, alternativas e respondi a todas as perguntas do paciente.

6 Nome do Profissional * Texto curto

7 Assinatura do Profissional * Assinatura

8 Data * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Volt" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário

Categoria Consentimento e Isenção

Subcategoria Consentimento para Procedimento Estético

Tema Volt

Distintivo Popular

Preço Grátis

Programação necessária Nenhum

Formulário de Consentimento Informado para Botox e Preenchimento Dérmico

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