מוצר

סיור במוצר גלו איך FormBuilder עובד תבניות תבניות טפסים מוכנות מרקטפלייס טפסים ומבחנים שנבנו על ידי מומחים תרחישי שימוש טפסים לכל תחום אבטחה הגנת מידע ברמה ארגונית אינטגרציות חברו את הכלים שלכם מה חדש העדכונים והגרסאות האחרונים
יכולות

בונה טפסים
בונה גרירה ושחרור סוגי שדות טפסים מרובי עמודים לוגיקה מותנית הטמעת טפסים

אנליטיקת טפסים
תגובות תגובות בזמן אמת אנליטיקת טפסים התראות במייל תזמון טפסים

ערכות עיצוב
ערכות עיצוב מיתוג עצמי (White Label) עבודת צוות יומן פעילות מצב מבחן ייבוא מ-Google Forms

כל היכולות כל מה שאנחנו מציעים במקום אחד
AI

סקירת AI

היכולות שלנו מבוססות AI

Cook it AI

צרו טפסים מטקסט או מקבצים

Generate

Pulse AI

תובנות AI על נתוני הטפסים שלכם

Analyze

Edit AI

שכתבו ושפרו טפסים במקום

Edit
פתרונות

פתרונות
בונה טפסים בנו כל טופס מאפס בונה טפסים עם AI צרו טפסים בעזרת AI טפסים אונליין צרו ושתפו טפסים אונליין יוצר סקרים בנו סקרים ואספו משוב יוצר בחנים צרו בחנים ומבחנים עם ציונים פלטפורמת מבחנים מבחנים מפוקחים במצב נעילה קביעת פגישות טפסי הזמנה עם יומן

השוואה
מול Google Forms מול Typeform מול JotForm מול SurveyMonkey מול Microsoft Forms כל ההשוואות →
מחירים

Discharge Form · Pro

Outpatient Mental Health Discharge & Aftercare Form

Capture discharge details, clinical summaries, aftercare plans, and medication info for outpatient mental health clients with this ready-to-use form template.

השתמשו בתבנית בחינם תצוגה מקדימה

Espresso ערכת עיצוב

formbuilder.ai/f/outpatient-mental-health-treatment-discharge-aftercare-authorization-form

Outpatient Mental Health Treatment Discharge & Aftercare Authorization Form

Client Full Name

· · ·

Date of Birth

· · ·

Client Phone Number

· · ·

שליחה

The Outpatient Mental Health Treatment Discharge & Aftercare Authorization Form is a comprehensive digital template designed for behavioral health clinics, therapists, counselors, and mental health treatment centers. It guides clinicians through capturing all essential discharge information—including client demographics, admission and discharge dates, reason for discharge, and primary diagnoses with ICD-10 codes—ensuring nothing is overlooked during the transition out of care.

The form's clinical summary section enables providers to document treatment modalities, frequency, duration, the client's condition at discharge, and progress toward treatment goals. The aftercare and continuing care plan section captures critical recommendations such as ongoing therapy, medication management, and support group referrals, along with a full medication list including dosage, frequency, and prescribing provider details.

By digitizing this process, mental health organizations reduce paperwork errors, improve care continuity, and maintain compliance with documentation standards. Whether used in private practice or a large outpatient clinic, this template helps ensure every client leaves with a clear, well-documented plan for their continued recovery.

4 עמודים

30 שאלות

~10min זמן מילוי

חינם כלול בכל התוכניות

סוגי שדות טקסט ארוך ×9 תאריך ×7 שם מלא ×2 טקסט קצר ×2 רשימה נפתחת ×2 חתימה ×2 טלפון אימייל כתובת בחירה מרובה בחירה יחידה termsandconditions

השאלות בתבנית

תבנית חינמית

אלה השאלות שכלולות בתבנית — אפשר להתאים כל אחת מהן לצרכים שלכם.

עמוד 1 Client Information & Discharge Details 10 שאלות

Client Information

1 Client Full Name * שם מלא

2 Date of Birth * תאריך

3 Client Phone Number * טלפון

4 Client Email Address אימייל

5 Client Home Address * כתובת

Discharge Details

6 Case / Medical Record Number * טקסט קצר

7 Date of Admission to Treatment * תאריך

8 Date of Discharge * תאריך

9 Reason for Discharge * רשימה נפתחת

10 If 'Other,' please specify or provide additional context טקסט ארוך

עמוד 2 Clinical Summary & Aftercare Plan 8 שאלות

Clinical Summary at Discharge

1 Primary Diagnosis / Diagnoses at Discharge (include ICD-10 codes if applicable) * טקסט ארוך

2 Summary of Treatment Provided (modalities, frequency, duration) * טקסט ארוך

3 Client's Condition at Discharge * רשימה נפתחת

4 Progress Toward Treatment Goals * טקסט ארוך

Aftercare & Continuing Care Plan

5 Aftercare Recommendations (e.g., continued therapy, medication management, support groups) * טקסט ארוך

6 Medications at Discharge (name, dosage, frequency, prescribing provider) טקסט ארוך

7 Referrals Made (provider names, specialties, contact information) טקסט ארוך

8 Follow-Up Appointment Date תאריך

עמוד 3 Authorization & Release of Information 5 שאלות

Authorization for Release of Discharge Information

By completing this section, the client authorizes the release of discharge and aftercare information to the parties listed below for the purpose of continuity of care. This authorization complies with HIPAA regulations and applicable state privacy laws.

1 Authorized Recipient(s) — Name, relationship/role, and contact information * טקסט ארוך

2 Information Authorized for Release * בחירה מרובה

3 If 'Specific records,' please describe טקסט ארוך

4 Authorization Expiration Date * תאריך

5 Right to Revoke * בחירה יחידה

עמוד 4 Acknowledgment & Signatures 7 שאלות

Client Acknowledgment

I acknowledge that I have been informed of my aftercare plan, understand the discharge recommendations, and have had the opportunity to ask questions. I authorize the release of my information as indicated above.

1 I have read and agree to the terms of this Discharge & Aftercare Authorization Form, including the release of information as specified. * termsandconditions

2 Client Signature (or Legal Guardian Signature) * חתימה

3 Date Signed by Client * תאריך

Clinician Confirmation

4 Discharging Clinician Name * שם מלא

5 Clinician Title / Credentials * טקסט קצר

6 Clinician Signature * חתימה

7 Date Signed by Clinician * תאריך

איך משתמשים בתבנית

לחצו על "השתמשו בתבנית בחינם" כדי לפתוח אותה בעורך של FormBuilder. שם תוכלו להוסיף, להסיר או לסדר מחדש שדות בגרירה ושחרור, להחליף ערכת עיצוב לעיצוב מחדש מיידי, להוסיף את הלוגו שלכם, להגדיר התראות במייל ולקבוע את הודעת ההצלחה. כשהכול מוכן, פרסמו עם קישור ייחודי והתחילו לאסוף תגובות מיד.