Formulário de Alta e Pós-Tratamento em Saúde Mental Ambulatorial
Registre detalhes de alta, resumos clínicos, planos de pós-tratamento e informações de medicamentos de clientes ambulatoriais de saúde mental com este modelo pronto para uso.
Formulário de Alta e Autorização de Pós-Tratamento em Saúde Mental Ambulatorial
Nome Completo do Cliente
· · ·
Data de Nascimento
· · ·
Telefone do Cliente
· · ·
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O Formulário de Alta e Autorização de Pós-Tratamento em Saúde Mental Ambulatorial é um modelo digital abrangente desenvolvido para clínicas de saúde comportamental, terapeutas, conselheiros e centros de tratamento em saúde mental. Ele orienta os clínicos no registro de todas as informações essenciais de alta — incluindo dados do cliente, datas de admissão e alta, motivo da alta e diagnósticos principais com códigos CID-10 — garantindo que nada seja omitido durante a transição do cuidado.
A seção de resumo clínico permite que os profissionais documentem as modalidades de tratamento, frequência, duração, a condição do cliente na alta e o progresso em relação às metas terapêuticas. A seção de plano de pós-tratamento e continuidade do cuidado registra recomendações essenciais, como terapia contínua, gestão de medicamentos e encaminhamentos para grupos de apoio, além de uma lista completa de medicamentos com dosagem, frequência e dados do prescritor.
Ao digitalizar esse processo, as organizações de saúde mental reduzem erros de documentação, melhoram a continuidade do cuidado e mantêm a conformidade com os padrões exigidos. Seja em consultório particular ou em uma grande clínica ambulatorial, este modelo garante que cada cliente receba alta com um plano claro e bem documentado para sua recuperação contínua.
4Páginas
30Perguntas
~10minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Texto longo ×9
Data ×7
Nome completo ×2
Texto curto ×2
Menu suspenso ×2
Assinatura ×2
Telefone
E-mail
Endereço
Múltipla escolha
Escolha única
termsandconditions
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Cliente e Detalhes da Alta10 perguntas
Informações do Cliente
1
Nome Completo do Cliente
*Nome completo
2
Data de Nascimento
*Data
3
Telefone do Cliente
*Telefone
4
E-mail do Cliente
E-mail
5
Endereço Residencial do Cliente
*Endereço
Detalhes da Alta
6
Número do Caso / Prontuário Médico
*Texto curto
7
Data de Admissão ao Tratamento
*Data
8
Data da Alta
*Data
9
Motivo da Alta
*Menu suspenso
10
Se 'Outro', especifique ou forneça contexto adicional
Texto longo
Página 2Resumo Clínico e Plano de Pós-Tratamento8 perguntas
Resumo Clínico na Alta
1
Diagnóstico Principal / Diagnósticos na Alta (inclua códigos CID-10, se aplicável)
*Texto longo
2
Resumo do Tratamento Realizado (modalidades, frequência, duração)
*Texto longo
3
Condição do Cliente na Alta
*Menu suspenso
4
Progresso em Relação às Metas de Tratamento
*Texto longo
Plano de Pós-Tratamento e Continuidade do Cuidado
5
Recomendações de Pós-Tratamento (ex.: terapia contínua, gestão de medicamentos, grupos de apoio)
*Texto longo
6
Medicamentos na Alta (nome, dosagem, frequência, profissional prescritor)
Texto longo
7
Encaminhamentos Realizados (nomes dos profissionais, especialidades, informações de contato)
Texto longo
8
Data da Consulta de Acompanhamento
Data
Página 3Autorização e Liberação de Informações5 perguntas
Autorização para Liberação das Informações de Alta
Ao preencher esta seção, o cliente autoriza a liberação das informações de alta e pós-tratamento às partes listadas abaixo, com a finalidade de garantir a continuidade do cuidado. Esta autorização está em conformidade com as regulamentações da LGPD e demais leis de privacidade aplicáveis.
1
Destinatário(s) Autorizado(s) — Nome, parentesco/função e informações de contato
*Texto longo
2
Informações Autorizadas para Liberação
*Múltipla escolha
3
Se 'Registros específicos', descreva-os
Texto longo
4
Data de Validade da Autorização
*Data
5
Direito de Revogação
*Escolha única
Página 4Reconhecimento e Assinaturas7 perguntas
Reconhecimento do Cliente
Declaro que fui informado(a) sobre meu plano de pós-tratamento, compreendo as recomendações de alta e tive a oportunidade de esclarecer dúvidas. Autorizo a liberação das minhas informações conforme indicado acima.
1
Li e concordo com os termos deste Formulário de Alta e Autorização de Pós-Tratamento, incluindo a liberação de informações conforme especificado.
*termsandconditions
2
Assinatura do Cliente (ou Responsável Legal)
*Assinatura
3
Data de Assinatura pelo Cliente
*Data
Confirmação do Clínico
4
Nome do Clínico Responsável pela Alta
*Nome completo
5
Título / Credenciais do Clínico
*Texto curto
6
Assinatura do Clínico
*Assinatura
7
Data de Assinatura pelo Clínico
*Data
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Espresso" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.