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Formulário de Alta e Pós-Tratamento em Saúde Mental Ambulatorial

Registre detalhes de alta, resumos clínicos, planos de pós-tratamento e informações de medicamentos de clientes ambulatoriais de saúde mental com este modelo pronto para uso.

Espresso tema
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Formulário de Alta e Autorização de Pós-Tratamento em Saúde Mental Ambulatorial
Nome Completo do Cliente
· · ·
Data de Nascimento
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Telefone do Cliente
· · ·
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O Formulário de Alta e Autorização de Pós-Tratamento em Saúde Mental Ambulatorial é um modelo digital abrangente desenvolvido para clínicas de saúde comportamental, terapeutas, conselheiros e centros de tratamento em saúde mental. Ele orienta os clínicos no registro de todas as informações essenciais de alta — incluindo dados do cliente, datas de admissão e alta, motivo da alta e diagnósticos principais com códigos CID-10 — garantindo que nada seja omitido durante a transição do cuidado.

A seção de resumo clínico permite que os profissionais documentem as modalidades de tratamento, frequência, duração, a condição do cliente na alta e o progresso em relação às metas terapêuticas. A seção de plano de pós-tratamento e continuidade do cuidado registra recomendações essenciais, como terapia contínua, gestão de medicamentos e encaminhamentos para grupos de apoio, além de uma lista completa de medicamentos com dosagem, frequência e dados do prescritor.

Ao digitalizar esse processo, as organizações de saúde mental reduzem erros de documentação, melhoram a continuidade do cuidado e mantêm a conformidade com os padrões exigidos. Seja em consultório particular ou em uma grande clínica ambulatorial, este modelo garante que cada cliente receba alta com um plano claro e bem documentado para sua recuperação contínua.

4 Páginas
30 Perguntas
~10min Para completar
Grátis Sem cartão de crédito
Tipos de campos Texto longo ×9 Data ×7 Nome completo ×2 Texto curto ×2 Menu suspenso ×2 Assinatura ×2 Telefone E-mail Endereço Múltipla escolha Escolha única termsandconditions

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Cliente e Detalhes da Alta 10 perguntas
Informações do Cliente
1 Nome Completo do Cliente * Nome completo
2 Data de Nascimento * Data
3 Telefone do Cliente * Telefone
4 E-mail do Cliente E-mail
5 Endereço Residencial do Cliente * Endereço
Detalhes da Alta
6 Número do Caso / Prontuário Médico * Texto curto
7 Data de Admissão ao Tratamento * Data
8 Data da Alta * Data
9 Motivo da Alta * Menu suspenso
10 Se 'Outro', especifique ou forneça contexto adicional Texto longo
Página 2 Resumo Clínico e Plano de Pós-Tratamento 8 perguntas
Resumo Clínico na Alta
1 Diagnóstico Principal / Diagnósticos na Alta (inclua códigos CID-10, se aplicável) * Texto longo
2 Resumo do Tratamento Realizado (modalidades, frequência, duração) * Texto longo
3 Condição do Cliente na Alta * Menu suspenso
4 Progresso em Relação às Metas de Tratamento * Texto longo
Plano de Pós-Tratamento e Continuidade do Cuidado
5 Recomendações de Pós-Tratamento (ex.: terapia contínua, gestão de medicamentos, grupos de apoio) * Texto longo
6 Medicamentos na Alta (nome, dosagem, frequência, profissional prescritor) Texto longo
7 Encaminhamentos Realizados (nomes dos profissionais, especialidades, informações de contato) Texto longo
8 Data da Consulta de Acompanhamento Data
Página 3 Autorização e Liberação de Informações 5 perguntas
Autorização para Liberação das Informações de Alta
Ao preencher esta seção, o cliente autoriza a liberação das informações de alta e pós-tratamento às partes listadas abaixo, com a finalidade de garantir a continuidade do cuidado. Esta autorização está em conformidade com as regulamentações da LGPD e demais leis de privacidade aplicáveis.
1 Destinatário(s) Autorizado(s) — Nome, parentesco/função e informações de contato * Texto longo
2 Informações Autorizadas para Liberação * Múltipla escolha
3 Se 'Registros específicos', descreva-os Texto longo
4 Data de Validade da Autorização * Data
5 Direito de Revogação * Escolha única
Página 4 Reconhecimento e Assinaturas 7 perguntas
Reconhecimento do Cliente
Declaro que fui informado(a) sobre meu plano de pós-tratamento, compreendo as recomendações de alta e tive a oportunidade de esclarecer dúvidas. Autorizo a liberação das minhas informações conforme indicado acima.
1 Li e concordo com os termos deste Formulário de Alta e Autorização de Pós-Tratamento, incluindo a liberação de informações conforme especificado. * termsandconditions
2 Assinatura do Cliente (ou Responsável Legal) * Assinatura
3 Data de Assinatura pelo Cliente * Data
Confirmação do Clínico
4 Nome do Clínico Responsável pela Alta * Nome completo
5 Título / Credenciais do Clínico * Texto curto
6 Assinatura do Clínico * Assinatura
7 Data de Assinatura pelo Clínico * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Espresso" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Autorização e Liberação
Subcategoria Formulário de Alta
Tema Espresso
Distintivo Pro
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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