نموذج خروج  ·  احترافي

نموذج تصريف ورعاية لاحقة للصحة النفسية الخارجية

سجّل تفاصيل التصريف والملخصات السريرية وخطط الرعاية اللاحقة ومعلومات الأدوية لعملاء الصحة النفسية الخارجيين بهذا النموذج الجاهز للاستخدام.

Espresso السمة
formbuilder.ai/f/outpatient-mental-health-treatment-discharge-aftercare-authorization-form
نموذج تفويض تصريف وما بعد العلاج للصحة النفسية للمرضى الخارجيين
الاسم الكامل للعميل
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
رقم هاتف العميل
· · ·
إرسال

نموذج تفويض تصريف وما بعد العلاج للصحة النفسية للمرضى الخارجيين هو قالب رقمي شامل مصمم للعيادات النفسية والمعالجين والمستشارين ومراكز علاج الصحة النفسية. يرشد الأطباء السريريين لتوثيق جميع معلومات التصريف الأساسية، بما في ذلك بيانات العميل وتواريخ القبول والتصريف وأسباب التصريف والتشخيصات مع رموز ICD-10، لضمان عدم إغفال أي شيء خلال مرحلة انتقال العميل من الرعاية.

يُتيح قسم الملخص السريري للمزودين توثيق أساليب العلاج وتكرار الجلسات ومدتها وحالة العميل عند التصريف ومدى تقدمه نحو أهداف العلاج. كما يتضمن قسم خطة الرعاية اللاحقة توصيات محورية كالعلاج المستمر وإدارة الأدوية وإحالات مجموعات الدعم، مع قائمة أدوية شاملة تتضمن الجرعات والتكرار وبيانات مقدم الوصفة.

من خلال رقمنة هذه العملية، تُقلل منظمات الصحة النفسية من أخطاء التوثيق الورقي وتُحسّن استمرارية الرعاية وتضمن الامتثال لمعايير التوثيق. سواء استُخدم في العيادات الخاصة أو المراكز الخارجية الكبيرة، يضمن هذا النموذج مغادرة كل عميل بخطة واضحة وموثقة لاستمرار تعافيه.

4 الصفحات
30 الأسئلة
~10min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول نص طويل ×9 التاريخ ×7 الاسم الكامل ×2 نص قصير ×2 قائمة منسدلة ×2 التوقيع ×2 الهاتف البريد الإلكتروني العنوان اختيار متعدد اختيار واحد termsandconditions

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات العميل وتفاصيل التصريف 10 أسئلة
معلومات العميل
1 الاسم الكامل للعميل * الاسم الكامل
2 تاريخ الميلاد * التاريخ
3 رقم هاتف العميل * الهاتف
4 البريد الإلكتروني للعميل البريد الإلكتروني
5 عنوان إقامة العميل * العنوان
تفاصيل التصريف
6 رقم الحالة / السجل الطبي * نص قصير
7 تاريخ القبول للعلاج * التاريخ
8 تاريخ التصريف * التاريخ
9 سبب التصريف * قائمة منسدلة
10 إذا كان 'أخرى'، يرجى التحديد أو توفير سياق إضافي نص طويل
صفحة 2 الملخص السريري وخطة الرعاية اللاحقة 8 أسئلة
الملخص السريري عند التصريف
1 التشخيص الأساسي / التشخيصات عند التصريف (أدرج رموز ICD-10 إن وُجدت) * نص طويل
2 ملخص العلاج المقدم (الأساليب والتكرار والمدة) * نص طويل
3 حالة العميل عند التصريف * قائمة منسدلة
4 التقدم نحو أهداف العلاج * نص طويل
خطة الرعاية اللاحقة والمستمرة
5 توصيات الرعاية اللاحقة (مثل: العلاج المستمر وإدارة الأدوية ومجموعات الدعم) * نص طويل
6 الأدوية عند التصريف (الاسم والجرعة والتكرار ومقدم الوصفة) نص طويل
7 الإحالات المُجراة (أسماء المزودين والتخصصات ومعلومات التواصل) نص طويل
8 تاريخ موعد المتابعة التاريخ
صفحة 3 التفويض والإفصاح عن المعلومات 5 أسئلة
تفويض الإفصاح عن معلومات التصريف
باستكمال هذا القسم، يُفوّض العميل الإفصاح عن معلومات التصريف والرعاية اللاحقة للأطراف المدرجة أدناه لضمان استمرارية الرعاية. يمتثل هذا التفويض للوائح HIPAA وقوانين الخصوصية الولائية المعمول بها.
1 المستلم (المستلمون) المُفوَّض — الاسم والعلاقة / الدور ومعلومات التواصل * نص طويل
2 المعلومات المُفوَّض بالإفصاح عنها * اختيار متعدد
3 إذا كانت 'سجلات محددة'، يرجى وصفها نص طويل
4 تاريخ انتهاء التفويض * التاريخ
5 حق الإلغاء * اختيار واحد
صفحة 4 الإقرار والتوقيعات 7 أسئلة
إقرار العميل
أقر بأنني أُحطت علمًا بخطة رعايتي اللاحقة، وأفهم توصيات التصريف، وأتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة. أُفوّض الإفصاح عن معلوماتي كما هو مبين أعلاه.
1 لقد قرأت وأوافق على شروط نموذج تفويض التصريف والرعاية اللاحقة هذا، بما في ذلك الإفصاح عن المعلومات على النحو المحدد. * termsandconditions
2 توقيع العميل (أو توقيع الولي القانوني) * التوقيع
3 تاريخ توقيع العميل * التاريخ
تأكيد الطبيب السريري
4 اسم الطبيب السريري المصرِّح * الاسم الكامل
5 لقب الطبيب السريري / المؤهلات * نص قصير
6 توقيع الطبيب السريري * التوقيع
7 تاريخ توقيع الطبيب السريري * التاريخ

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Espresso" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة تفويض وإبراء
الفئة الفرعية نموذج خروج
السمة Espresso
الشارة احترافي
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق