Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Маркетплейс Формы и тесты от экспертов Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Режим оценки Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze

Edit AI

Переписывайте и улучшайте формы на месте

Edit
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Платформа оценивания Экзамены с блокировкой Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Форма выписки · Про

Форма выписки и последующего ухода при амбулаторном лечении

Фиксируйте данные о выписке, клинические резюме, планы последующего ухода и сведения о медикаментах для амбулаторных пациентов с помощью этого готового шаблона формы.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Espresso тема

formbuilder.ai/f/outpatient-mental-health-treatment-discharge-aftercare-authorization-form

Форма выписки и авторизации последующего ухода при амбулаторном лечении психического здоровья

Полное имя клиента

· · ·

Дата рождения

· · ·

Номер телефона клиента

· · ·

Отправить

Форма выписки и авторизации последующего ухода при амбулаторном лечении психического здоровья — это комплексный цифровой шаблон для поведенческих клиник, терапевтов, консультантов и центров психического здоровья. Он помогает врачам фиксировать всю необходимую информацию о выписке: демографические данные клиента, даты поступления и выписки, причину выписки и основные диагнозы с кодами МКБ-10.

Раздел клинического резюме позволяет документировать методы лечения, частоту и продолжительность сеансов, состояние клиента на момент выписки и прогресс в достижении терапевтических целей. Раздел плана последующего ухода включает рекомендации по продолжению терапии, контролю медикаментов, направлениям в группы поддержки, а также полный список препаратов с дозировками и данными назначающего врача.

Цифровое ведение документации позволяет организациям в сфере психического здоровья сократить ошибки, обеспечить непрерывность помощи и соответствие стандартам. Этот шаблон подходит как для частной практики, так и для крупных амбулаторных клиник и гарантирует, что каждый клиент выписывается с чётким планом дальнейшего восстановления.

4 Страницы

30 Вопросы

~10min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Длинный текст ×9 Дата ×7 Полное имя ×2 Короткий текст ×2 Выпадающий список ×2 Подпись ×2 Телефон Эл. почта Адрес Множественный выбор Одиночный выбор termsandconditions

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о клиенте и сведения о выписке 10 вопросов

Информация о клиенте

1 Полное имя клиента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Номер телефона клиента * Телефон

4 Адрес электронной почты клиента Эл. почта

5 Домашний адрес клиента * Адрес

Сведения о выписке

6 Номер дела / медицинской карты * Короткий текст

7 Дата поступления на лечение * Дата

8 Дата выписки * Дата

9 Причина выписки * Выпадающий список

10 Если выбрано «Иное», укажите подробности или дополнительный контекст Длинный текст

Страница 2 Клиническое резюме и план последующего ухода 8 вопросов

Клиническое резюме на момент выписки

1 Основной диагноз / диагнозы на момент выписки (при наличии — укажите коды МКБ-10) * Длинный текст

2 Краткое описание проведённого лечения (методы, частота, продолжительность) * Длинный текст

3 Состояние клиента на момент выписки * Выпадающий список

4 Прогресс в достижении целей лечения * Длинный текст

План последующего и продолжающегося ухода

5 Рекомендации по последующему уходу (например, продолжение терапии, контроль медикаментов, группы поддержки) * Длинный текст

6 Медикаменты на момент выписки (название, доза, частота приёма, назначающий врач) Длинный текст

7 Оформленные направления (имена специалистов, специальности, контактные данные) Длинный текст

8 Дата контрольного визита Дата

Страница 3 Авторизация и разрешение на передачу информации 5 вопросов

Авторизация на передачу информации о выписке

Заполняя этот раздел, клиент разрешает передачу информации о выписке и плане последующего ухода указанным ниже лицам в целях обеспечения непрерывности оказания помощи. Данная авторизация соответствует требованиям HIPAA и применимым законам о конфиденциальности.

1 Уполномоченный получатель(и) — имя, роль / отношение к клиенту и контактные данные * Длинный текст

2 Информация, разрешённая к передаче * Множественный выбор

3 Если выбраны «Конкретные записи», укажите их Длинный текст

4 Дата истечения срока авторизации * Дата

5 Право на отзыв авторизации * Одиночный выбор

Страница 4 Подтверждение и подписи 7 вопросов

Подтверждение клиента

Я подтверждаю, что был(а) ознакомлен(а) с планом последующего ухода, понимаю рекомендации при выписке и имел(а) возможность задать вопросы. Я разрешаю передачу моих данных в соответствии с указанным выше.

1 Я ознакомился(ась) с условиями настоящей Формы авторизации выписки и последующего ухода и согласен(на) с ними, включая передачу информации в указанном объёме. * termsandconditions

2 Подпись клиента (или законного представителя) * Подпись

3 Дата подписания клиентом * Дата

Подтверждение врача

4 Имя лечащего врача, оформляющего выписку * Полное имя

5 Должность / квалификация врача * Короткий текст

6 Подпись врача * Подпись

7 Дата подписания врачом * Дата

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.