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Reporte de Incidente de Seguridad · Popular

Formulario de Reporte de Resbalones, Tropiezos y Caídas en Obras

Registre y documente incidentes por resbalones, tropiezos y caídas en obras de construcción, incluyendo lesiones, ubicación y factores contribuyentes.

Usar Esta Plantilla Gratis Vista previa

Cloud tema

formbuilder.ai/f/construction-site-slip-trip-fall-safety-incident-report-form

Formulario de Reporte de Incidentes por Resbalones, Tropiezos y Caídas en Obras de Construcción

Número de Reporte / Referencia

· · ·

Nombre de la Persona que Complet

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Correo Electrónico del Reportant

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Enviar

El Formulario de Reporte de Incidentes por Resbalones, Tropiezos y Caídas en Obras de Construcción es una herramienta integral diseñada para ayudar a gerentes de obra, oficiales de seguridad y supervisores a documentar con precisión los incidentes de caída en el momento en que ocurren. Registra información clave como la ubicación del incidente, condiciones climáticas, hora del evento y una descripción detallada de cómo se desarrolló.

Este formulario es esencial para empresas constructoras, subcontratistas y gerentes de proyecto que necesitan mantener el cumplimiento normativo y los estándares de seguridad laboral. Al registrar los datos del lesionado, situación laboral, uso de EPP y factores contribuyentes, los equipos pueden identificar riesgos e implementar medidas correctivas para prevenir futuros incidentes.

El uso de un formulario digital estandarizado agiliza el proceso de reporte, reduce errores en el papeleo y garantiza que todos los datos relevantes se capturen de forma consistente en cada obra. Comience a usar esta plantilla gratuita hoy para fortalecer su cultura de seguridad y proteger a su personal.

4 Páginas

35 Preguntas

~12min Para completar

Gratis Sin tarjeta de crédito

Tipos de campos Opción única ×7 Texto corto ×6 Desplegable ×5 Texto largo ×4 Nombre completo ×3 Teléfono ×2 Fecha ×2 Correo electrónico Selector de hora Opción múltiple Carga de archivo termsandconditions Firma

Preguntas en esta plantilla

Plantilla gratuita

Las preguntas exactas incluidas — personaliza cualquiera de ellas según tus necesidades.

Página 1 Resumen del Incidente 9 preguntas

Resumen del Incidente

1 Número de Reporte / Referencia Texto corto

2 Nombre de la Persona que Completa Este Reporte * Nombre completo

3 Correo Electrónico del Reportante * Correo electrónico

4 Teléfono del Reportante * Teléfono

5 Rol del Reportante en la Obra * Desplegable

6 Fecha del Incidente * Fecha

7 Hora del Incidente * Selector de hora

8 Ubicación Exacta en la Obra (p. ej., escalera nivel 3, muelle de carga) * Texto corto

9 Condiciones Climáticas al Momento del Incidente * Desplegable

Página 2 Persona Lesionada y Detalles del Incidente 8 preguntas

Datos de la Persona Lesionada

1 Nombre Completo de la Persona Lesionada * Nombre completo

2 Situación Laboral de la Persona Lesionada * Desplegable

3 Nombre de la Empresa Empleadora / Subcontratista * Texto corto

4 Número de Contacto de la Persona Lesionada * Teléfono

Detalles del Incidente

5 Tipo de Incidente * Opción única

6 Descripción Detallada de Cómo Ocurrió el Incidente * Texto largo

7 Factor Contribuyente Principal * Desplegable

8 ¿Se Estaba Usando Equipo de Protección Personal (EPP)? * Opción múltiple

Página 3 Lesión y Respuesta Médica 10 preguntas

Lesión y Respuesta Médica

1 ¿La Persona Resultó Lesionada? * Opción única

2 Tipo de Lesión Sufrida * Desplegable

3 Parte(s) del Cuerpo Afectada(s) * Texto corto

4 Nivel de Gravedad * Opción única

5 ¿Se Administraron Primeros Auxilios en el Lugar? * Opción única

6 Nombre del Socorrista (si aplica) Texto corto

7 ¿Fue Trasladada la Persona Lesionada a un Hospital o Centro Médico? * Opción única

8 Nombre del Hospital / Centro Médico (si aplica) Texto corto

Evidencia y Documentación

9 Cargar Fotos de la Escena del Incidente, Peligro o Lesión Carga de archivo

10 Nombres y Datos de Contacto de los Testigos (si los hay) Texto largo

Página 4 Acciones Correctivas y Firma de Aprobación 8 preguntas

Acciones Inmediatas Tomadas

1 Describa las Acciones Correctivas Inmediatas Tomadas Tras el Incidente * Texto largo

2 ¿Se Acordonó o Aseguró el Área Tras el Incidente? * Opción única

3 ¿Se Reportó el Incidente a la Autoridad de Seguridad Competente (p. ej., STPS, OSHA)? * Opción única

Seguimiento y Medidas Preventivas

4 Medidas Preventivas Recomendadas para Evitar la Recurrencia * Texto largo

5 Oficial de Seguridad / Gerente de Obra que Revisa Este Reporte * Nombre completo

6 Fecha de Revisión * Fecha

7 Confirmo que la información proporcionada en este reporte es precisa y completa según mi mejor conocimiento. * termsandconditions

8 Firma de la Persona que Completa Este Reporte * Firma

Cómo usar esta plantilla

Haz clic en "Usar Esta Plantilla Gratis" para abrirla en el editor de FormBuilder. Desde allí puedes añadir, eliminar o reordenar campos con arrastrar y soltar, cambiar temas, añadir tu logo, configurar notificaciones por email y establecer tu mensaje de éxito.