Formulário de Relatório de Escorregão, Tropeço e Queda em Canteiro de Obras
Registre e documente rapidamente incidentes de escorregão, tropeço e queda em canteiros de obras, incluindo lesões, localização e fatores contribuintes.
Formulário de Relatório de Incidente de Escorregão, Tropeço e Queda em Canteiro de Obras
Número do Relatório / Referência
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Nome da Pessoa que Está Preenche
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Endereço de E-mail do Responsáve
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O Formulário de Relatório de Incidente de Escorregão, Tropeço e Queda em Canteiro de Obras é uma ferramenta completa desenvolvida para ajudar gerentes, técnicos de segurança e supervisores a documentar com precisão ocorrências relacionadas a quedas no momento em que acontecem. Ele captura informações essenciais como local do incidente, condições climáticas, horário e uma descrição detalhada de como o evento se desenvolveu.
Este formulário é indispensável para construtoras, subcontratadas e gerentes de projetos que precisam manter a conformidade regulatória e os padrões de segurança no trabalho. Ao registrar dados da pessoa lesionada, vínculo empregatício, uso de EPIs e principais fatores contribuintes, as equipes conseguem identificar riscos e implementar ações corretivas para evitar futuros incidentes.
O uso de um formulário digital padronizado agiliza o processo de registro, reduz erros em documentos e garante que todos os dados relevantes sejam coletados de forma consistente em cada canteiro. Comece a usar este modelo gratuito hoje mesmo para fortalecer a cultura de segurança e proteger seus trabalhadores.
4Páginas
35Perguntas
~12minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Escolha única ×7
Texto curto ×6
Menu suspenso ×5
Texto longo ×4
Nome completo ×3
Telefone ×2
Data ×2
E-mail
Seletor de hora
Múltipla escolha
Upload de arquivo
termsandconditions
Assinatura
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Visão Geral do Incidente9 perguntas
Visão Geral do Incidente
1
Número do Relatório / Referência
Texto curto
2
Nome da Pessoa que Está Preenchendo Este Relatório
*Nome completo
3
Endereço de E-mail do Responsável pelo Relatório
*E-mail
4
Telefone do Responsável pelo Relatório
*Telefone
5
Função do Responsável no Canteiro
*Menu suspenso
6
Data do Incidente
*Data
7
Horário do Incidente
*Seletor de hora
8
Localização Exata no Canteiro de Obras (ex.: escada do 3º andar, doca de carga)
*Texto curto
9
Condições Climáticas no Momento do Incidente
*Menu suspenso
Página 2Pessoa Lesionada e Detalhes do Incidente8 perguntas
Dados da Pessoa Lesionada
1
Nome Completo da Pessoa Lesionada
*Nome completo
2
Vínculo Empregatício da Pessoa Lesionada
*Menu suspenso
3
Nome da Empresa Empregadora / Subcontratada
*Texto curto
4
Telefone de Contato da Pessoa Lesionada
*Telefone
Detalhes do Incidente
5
Tipo de Incidente
*Escolha única
6
Descrição Detalhada de Como o Incidente Ocorreu
*Texto longo
7
Principal Fator Contribuinte
*Menu suspenso
8
O Equipamento de Proteção Individual (EPI) Estava Sendo Usado?
*Múltipla escolha
Página 3Lesão e Atendimento Médico10 perguntas
Lesão e Atendimento Médico
1
A Pessoa Foi Lesionada?
*Escolha única
2
Tipo de Lesão Sofrida
*Menu suspenso
3
Parte(s) do Corpo Afetada(s)
*Texto curto
4
Nível de Gravidade
*Escolha única
5
Foram Prestados Primeiros Socorros no Local?
*Escolha única
6
Nome do Socorrista (se aplicável)
Texto curto
7
A Pessoa Lesionada Foi Encaminhada a um Hospital ou Unidade Médica?
*Escolha única
8
Nome do Hospital / Unidade Médica (se aplicável)
Texto curto
Evidências e Documentação
9
Envie Fotos do Local do Incidente, do Risco ou da Lesão
Upload de arquivo
10
Nomes e Contatos das Testemunhas (se houver)
Texto longo
Página 4Ações Corretivas e Aprovação8 perguntas
Ações Imediatas Tomadas
1
Descreva as Ações Corretivas Imediatas Tomadas Após o Incidente
*Texto longo
2
A Área Foi Isolada ou Protegida Após o Incidente?
*Escolha única
3
O Incidente Foi Comunicado ao Órgão de Segurança Competente (ex.: MTE, SESMT)?
*Escolha única
Acompanhamento e Medidas Preventivas
4
Medidas Preventivas Recomendadas para Evitar Recorrência
*Texto longo
5
Técnico de Segurança / Gerente Responsável pela Revisão deste Relatório
*Nome completo
6
Data da Revisão
*Data
7
Confirmo que as informações fornecidas neste relatório são precisas e completas de acordo com meu melhor conhecimento.
*termsandconditions
8
Assinatura da Pessoa que Está Preenchendo Este Relatório
*Assinatura
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Cloud" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
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