Relatório de Incidente de Segurança  ·  Popular

Formulário de Relatório de Escorregão, Tropeço e Queda em Canteiro de Obras

Registre e documente rapidamente incidentes de escorregão, tropeço e queda em canteiros de obras, incluindo lesões, localização e fatores contribuintes.

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Formulário de Relatório de Incidente de Escorregão, Tropeço e Queda em Canteiro de Obras
Número do Relatório / Referência
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Nome da Pessoa que Está Preenche
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Endereço de E-mail do Responsáve
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O Formulário de Relatório de Incidente de Escorregão, Tropeço e Queda em Canteiro de Obras é uma ferramenta completa desenvolvida para ajudar gerentes, técnicos de segurança e supervisores a documentar com precisão ocorrências relacionadas a quedas no momento em que acontecem. Ele captura informações essenciais como local do incidente, condições climáticas, horário e uma descrição detalhada de como o evento se desenvolveu.

Este formulário é indispensável para construtoras, subcontratadas e gerentes de projetos que precisam manter a conformidade regulatória e os padrões de segurança no trabalho. Ao registrar dados da pessoa lesionada, vínculo empregatício, uso de EPIs e principais fatores contribuintes, as equipes conseguem identificar riscos e implementar ações corretivas para evitar futuros incidentes.

O uso de um formulário digital padronizado agiliza o processo de registro, reduz erros em documentos e garante que todos os dados relevantes sejam coletados de forma consistente em cada canteiro. Comece a usar este modelo gratuito hoje mesmo para fortalecer a cultura de segurança e proteger seus trabalhadores.

4 Páginas
35 Perguntas
~12min Para completar
Grátis Sem cartão de crédito
Tipos de campos Escolha única ×7 Texto curto ×6 Menu suspenso ×5 Texto longo ×4 Nome completo ×3 Telefone ×2 Data ×2 E-mail Seletor de hora Múltipla escolha Upload de arquivo termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Visão Geral do Incidente 9 perguntas
Visão Geral do Incidente
1 Número do Relatório / Referência Texto curto
2 Nome da Pessoa que Está Preenchendo Este Relatório * Nome completo
3 Endereço de E-mail do Responsável pelo Relatório * E-mail
4 Telefone do Responsável pelo Relatório * Telefone
5 Função do Responsável no Canteiro * Menu suspenso
6 Data do Incidente * Data
7 Horário do Incidente * Seletor de hora
8 Localização Exata no Canteiro de Obras (ex.: escada do 3º andar, doca de carga) * Texto curto
9 Condições Climáticas no Momento do Incidente * Menu suspenso
Página 2 Pessoa Lesionada e Detalhes do Incidente 8 perguntas
Dados da Pessoa Lesionada
1 Nome Completo da Pessoa Lesionada * Nome completo
2 Vínculo Empregatício da Pessoa Lesionada * Menu suspenso
3 Nome da Empresa Empregadora / Subcontratada * Texto curto
4 Telefone de Contato da Pessoa Lesionada * Telefone
Detalhes do Incidente
5 Tipo de Incidente * Escolha única
6 Descrição Detalhada de Como o Incidente Ocorreu * Texto longo
7 Principal Fator Contribuinte * Menu suspenso
8 O Equipamento de Proteção Individual (EPI) Estava Sendo Usado? * Múltipla escolha
Página 3 Lesão e Atendimento Médico 10 perguntas
Lesão e Atendimento Médico
1 A Pessoa Foi Lesionada? * Escolha única
2 Tipo de Lesão Sofrida * Menu suspenso
3 Parte(s) do Corpo Afetada(s) * Texto curto
4 Nível de Gravidade * Escolha única
5 Foram Prestados Primeiros Socorros no Local? * Escolha única
6 Nome do Socorrista (se aplicável) Texto curto
7 A Pessoa Lesionada Foi Encaminhada a um Hospital ou Unidade Médica? * Escolha única
8 Nome do Hospital / Unidade Médica (se aplicável) Texto curto
Evidências e Documentação
9 Envie Fotos do Local do Incidente, do Risco ou da Lesão Upload de arquivo
10 Nomes e Contatos das Testemunhas (se houver) Texto longo
Página 4 Ações Corretivas e Aprovação 8 perguntas
Ações Imediatas Tomadas
1 Descreva as Ações Corretivas Imediatas Tomadas Após o Incidente * Texto longo
2 A Área Foi Isolada ou Protegida Após o Incidente? * Escolha única
3 O Incidente Foi Comunicado ao Órgão de Segurança Competente (ex.: MTE, SESMT)? * Escolha única
Acompanhamento e Medidas Preventivas
4 Medidas Preventivas Recomendadas para Evitar Recorrência * Texto longo
5 Técnico de Segurança / Gerente Responsável pela Revisão deste Relatório * Nome completo
6 Data da Revisão * Data
7 Confirmo que as informações fornecidas neste relatório são precisas e completas de acordo com meu melhor conhecimento. * termsandconditions
8 Assinatura da Pessoa que Está Preenchendo Este Relatório * Assinatura

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Cloud" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Relatório e Incidente
Subcategoria Relatório de Incidente de Segurança
Tema Cloud
Distintivo Popular
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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