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Reporte de Accidente · Popular

Formulario de Lesiones y Accidentes de Trabajadores en Obra

Registre datos detallados de lesiones en obra, análisis de causa raíz e información del trabajador con este formulario de investigación de accidentes listo para usar.

Usar Esta Plantilla Gratis Vista previa

Volt tema

formbuilder.ai/f/construction-site-worker-injury-accident-investigation-report-form

Formulario de Informe de Lesiones y Accidentes de Trabajadores en Obra

Número de Reporte / Caso

· · ·

Fecha del Incidente

· · ·

Hora del Incidente

· · ·

Enviar

El Formulario de Informe de Lesiones y Accidentes de Trabajadores en Obra es una herramienta integral diseñada para ayudar a gerentes de seguridad, supervisores y directores de proyecto a documentar incidentes laborales de forma rápida y precisa. Captura desde la ubicación del incidente y las condiciones climáticas hasta los datos del trabajador lesionado, la gravedad de la lesión y el análisis de causa raíz en un solo formulario estructurado.

Esta plantilla es ideal para contratistas generales, subcontratistas, empresas constructoras y oficiales de seguridad que necesitan cumplir con los requisitos de reporte y mantener registros detallados de accidentes en obra. Al estandarizar el proceso de recolección de datos, reduce errores y garantiza que ningún detalle crítico se omita durante la investigación.

Usar este formulario ayuda a las organizaciones a identificar patrones de riesgo, prevenir futuros incidentes y demostrar diligencia debida en el mantenimiento de un entorno de trabajo seguro. Comience en minutos: personalice la plantilla según los protocolos de seguridad de su proyecto y despliéguela en todas sus obras de inmediato.

4 Páginas

33 Preguntas

~11min Para completar

Gratis Sin tarjeta de crédito

Tipos de campos Texto corto ×7 Texto largo ×6 Fecha ×3 Desplegable ×3 Opción única ×3 Nombre completo ×2 Opción múltiple ×2 Selector de hora Dirección Teléfono number Carga de archivo termsandconditions Firma

Preguntas en esta plantilla

Plantilla gratuita

Las preguntas exactas incluidas — personaliza cualquiera de ellas según tus necesidades.

Página 1 Resumen del Incidente 7 preguntas

Resumen del Incidente

1 Número de Reporte / Caso * Texto corto

2 Fecha del Incidente * Fecha

3 Hora del Incidente * Selector de hora

4 Nombre del Proyecto / Obra * Texto corto

5 Lugar del Incidente (Dirección Completa del Sitio) * Dirección

6 Ubicación Exacta en la Obra (ej., andamio piso 3, zanja de excavación B) * Texto largo

7 Condiciones Climáticas al Momento del Incidente * Desplegable

Página 2 Datos del Trabajador Lesionado 10 preguntas

Información del Trabajador Lesionado

1 Nombre Completo del Trabajador Lesionado * Nombre completo

2 Número de Teléfono del Trabajador * Teléfono

3 Cargo / Oficio * Texto corto

4 Empresa Empleadora / Subcontratista * Texto corto

5 Años de Experiencia en el Cargo Actual number

6 Tipo de Lesión * Desplegable

7 Parte(s) del Cuerpo Afectada(s) * Opción múltiple

8 Gravedad de la Lesión * Desplegable

9 ¿Fue trasladado el trabajador a un centro médico? * Opción única

10 Nombre del Hospital / Centro Médico (si aplica) Texto corto

Página 3 Descripción del Incidente e Investigación 7 preguntas

Descripción del Incidente y Análisis de Causa Raíz

1 Descripción Detallada de Cómo Ocurrió el Incidente * Texto largo

2 Factores Contribuyentes (seleccione todos los que apliquen) * Opción múltiple

3 Describa la(s) Causa(s) Raíz del Incidente * Texto largo

4 ¿Se seguían los procedimientos de seguridad correctamente al momento del incidente? * Opción única

5 ¿Usaba el trabajador el EPP requerido al momento del incidente? * Opción única

6 Declaración(es) de Testigos — Incluya nombres y relatos Texto largo

7 Subir Fotos, Videos o Documentos de Soporte (escena del incidente, equipos, lesiones) Carga de archivo

Página 4 Acciones Correctivas y Firma 9 preguntas

Acciones Correctivas y Recomendaciones

1 Acciones Correctivas Inmediatas Tomadas * Texto largo

2 Medidas Preventivas Recomendadas para Evitar Recurrencia * Texto largo

3 Fecha Límite para la Implementación de Acciones Correctivas * Fecha

4 Persona Responsable de las Acciones de Seguimiento * Texto corto

Informe Completado Por

5 Nombre del Investigador / Oficial de Seguridad * Nombre completo

6 Cargo / Función * Texto corto

7 Fecha de Finalización del Informe * Fecha

8 Certifico que la información proporcionada en este informe es precisa y completa según mi mejor conocimiento. * termsandconditions

9 Firma del Investigador / Oficial de Seguridad * Firma

Cómo usar esta plantilla

Haz clic en "Usar Esta Plantilla Gratis" para abrirla en el editor de FormBuilder. Desde allí puedes añadir, eliminar o reordenar campos con arrastrar y soltar, cambiar temas, añadir tu logo, configurar notificaciones por email y establecer tu mensaje de éxito.