Форма информированного согласия и раскрытия рисков при кардиохирургии
Полное имя пациента
· · ·
Дата рождения
· · ·
ID пациента / Номер медицинской
· · ·
Отправить
Форма информированного согласия и раскрытия рисков при кардиохирургии — это комплексный цифровой документ, разработанный для больниц, кардиохирургических центров и медицинских специалистов. Она позволяет собрать все необходимые данные пациента и получить его согласие перед любым кардиохирургическим вмешательством: демографические сведения, экстренные контакты, данные хирурга, тип процедуры, основной диагноз и обзор рассмотренных альтернативных методов лечения.
Форма идеально подходит для кардиоторакальных хирургов, бригад кардиологической помощи и приёмных отделений больниц, которым необходим стандартизированный и юридически грамотный процесс получения согласия. Документируя весь процесс информированного согласия, включая обсуждение альтернативных методов лечения, медицинские организации снижают правовые риски и обеспечивают осведомлённость пациентов об их возможностях перед операцией.
Созданный для эффективной и соответствующей нормативным требованиям работы, этот шаблон гарантирует сбор всей необходимой информации в одном месте, снижает количество ошибок в документации и экономит ценное клиническое время. Настройте его под требования вашего учреждения и обеспечьте пациентам профессиональный опыт взаимодействия с первого контакта.
4Страницы
32Вопросы
~11minНа заполнение
БесплатноБез банковской карты
Типы полей
singlecheckbox ×5
Полное имя ×4
Дата ×4
Короткий текст ×4
Длинный текст ×4
Телефон ×2
Подпись ×2
number
Эл. почта
Адрес
Выпадающий список
Множественный выбор
Да / Нет
termsandconditions
Вопросы в этом шаблоне
Бесплатный шаблон
Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.
Страница 1Информация о пациенте9 вопросов
Демографические данные пациента
1
Полное имя пациента
*Полное имя
2
Дата рождения
*Дата
3
ID пациента / Номер медицинской карты
*number
4
Контактный номер телефона пациента
*Телефон
5
Адрес электронной почты пациента
Эл. почта
6
Домашний адрес пациента
*Адрес
Экстренный контакт
7
Имя экстренного контакта
*Полное имя
8
Номер телефона экстренного контакта
*Телефон
9
Степень родства с пациентом
*Короткий текст
Страница 2Сведения о процедуре и диагнозе6 вопросов
Информация о хирургической процедуре
В данном разделе описывается кардиологическая процедура, рекомендованная вашей хирургической бригадой. Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с информацией и задайте хирургу все интересующие вас вопросы перед началом вмешательства.
1
Имя лечащего хирурга / кардиолога
*Короткий текст
2
Запланированная дата операции
*Дата
3
Вид кардиохирургической процедуры
*Выпадающий список
4
Если выбрано «Другое», укажите процедуру
Короткий текст
5
Основной диагноз / Показание к операции
*Длинный текст
Рассмотренные альтернативные методы лечения
6
Перечислите все альтернативные методы лечения, обсуждённые с пациентом, включая отказ от лечения
*Длинный текст
Страница 3Раскрытие рисков и подтверждения9 вопросов
Раскрытие рисков и осложнений процедуры
Кардиохирургия сопряжена с неотъемлемыми рисками. В данном разделе перечислены возможные осложнения, связанные с процедурой. Подтверждая этот раздел, вы удостоверяете, что ваша хирургическая бригада подробно разъяснила вам все перечисленные риски.
1
Я был(а) проинформирован(а) о следующих общих рисках, связанных с кардиохирургией
*Множественный выбор
2
Дополнительные риски, специфичные для данной процедуры, обсуждённые с пациентом
Длинный текст
Подтверждения пациента
3
Я подтверждаю, что хирург разъяснил мне суть и цель предлагаемой кардиохирургической процедуры на понятном мне языке
*singlecheckbox
4
Я подтверждаю, что мне были разъяснены возможные риски, преимущества и осложнения
*singlecheckbox
5
Я подтверждаю, что со мной были обсуждены альтернативные варианты лечения, включая отказ от лечения
*singlecheckbox
6
Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать вопросы и получил(а) на них исчерпывающие ответы
*singlecheckbox
7
Я понимаю, что никаких гарантий относительно результата операции не давалось
*singlecheckbox
8
Есть ли у вас дополнительные вопросы к хирургической бригаде перед подписанием?
*Да / Нет
9
Если да, запишите свои вопросы здесь
Длинный текст
Страница 4Согласие и разрешение8 вопросов
Декларация согласия
Подписывая настоящий документ, вы добровольно соглашаетесь на кардиохирургическую операцию, описанную в данной форме. Вы подтверждаете, что ознакомились, поняли и принимаете всю информацию, раскрытые риски и подтверждения, изложенные в предыдущих разделах. Вы уполномочиваете хирургическую бригаду выполнить процедуру и принять любые дополнительные меры, признанные медицински необходимыми в ходе операции.
1
Я добровольно соглашаюсь на кардиохирургическую операцию, описанную в настоящем документе. Я уполномочиваю лечащего хирурга и его медицинскую бригаду выполнить процедуру и любые дополнительные вмешательства, признанные необходимыми. Я подтверждаю, что получил(а), прочитал(а) и понял(а) всю информацию, содержащуюся в данной форме.
*termsandconditions
Подпись пациента
2
Подпись пациента (или законного опекуна / уполномоченного представителя)
*Подпись
3
Имя подписанта (печатными буквами)
*Полное имя
4
Степень родства с пациентом (если подписывает третье лицо)
Короткий текст
5
Дата подписания
*Дата
Подпись свидетеля
6
Подпись свидетеля
*Подпись
7
Имя свидетеля (печатными буквами)
*Полное имя
8
Дата подписания свидетелем
*Дата
Как использовать этот шаблон
Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.
Готовая к использованию структура — предварительно настроенные поля сразу
Применено "Aura" тема — шрифты, цвета и макет уже настроены
Адаптивный — работает на каждом устройстве без дополнительной настройки
Полностью редактируемый с перетаскиванием — меняйте всё за секунды
Бесплатно в любом плане, без банковской карты
Использовать этот шаблон
Бесплатно. Откройте в редакторе, настройте и опубликуйте за минуты.
English
Español
Português
Русский
العربية
