نموذج الموافقة المستنيرة والإقرار بالمخاطر للجراحة العامة
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
رقم هاتف التواصل
· · ·
إرسال
نموذج الموافقة المستنيرة والإقرار بالمخاطر للجراحة العامة هو قالب احترافي جاهز للاستخدام، مصمم لمساعدة المستشفيات والمراكز الجراحية ومقدمي الرعاية الصحية على الحصول على موافقة المريض الكاملة قبل أي إجراء جراحي. يجمع بيانات المريض الأساسية وتفاصيل الإجراء الجراحي والتاريخ الطبي الحيوي في نموذج واحد منظم.
يُعدّ هذا القالب مثاليًا للجراحين وأطباء التخدير والكوادر الإدارية الذين يحتاجون إلى توثيق إحاطة المرضى الكاملة بشأن العملية المخططة والمخاطر المرتبطة بها والأدوية الحالية والحساسية والحالات الصحية ذات الصلة. يضمن الامتثال للمعايير الطبية والقانونية بإنشاء سجل موثق وواضح لإقرار المريض وموافقته.
من خلال رقمنة هذه العملية، تستطيع المنشآت الصحية تقليل أخطاء الأوراق وتسريع سير العمل قبل الجراحة وتحسين تجربة المريض. خصّص النموذج ليتوافق مع هوية منشأتك ومتطلبات الإجراءات الخاصة بها، ثم شاركه إلكترونيًا أو ضمّنه في بوابة المريض لجمع الموافقات بسهولة ودون تلامس.
4الصفحات
32الأسئلة
~11minللإكمال
مجانيلا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول
singlecheckbox ×7
نص قصير ×6
التاريخ ×3
نعم / لا ×3
الهاتف ×2
قائمة منسدلة ×2
نص طويل ×2
التوقيع ×2
الاسم الكامل
البريد الإلكتروني
العنوان
اختيار متعدد
termsandconditions
الأسئلة في هذا القالب
قالب مجاني
الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.
صفحة 1معلومات المريض8 أسئلة
معلومات المريض
1
الاسم الكامل للمريض
*الاسم الكامل
2
تاريخ الميلاد
*التاريخ
3
رقم هاتف التواصل
*الهاتف
4
البريد الإلكتروني
البريد الإلكتروني
5
العنوان المنزلي
*العنوان
6
اسم جهة الاتصال في حالات الطوارئ
*نص قصير
7
رقم هاتف جهة الاتصال في حالات الطوارئ
*الهاتف
8
صلة القرابة بالمريض
*قائمة منسدلة
صفحة 2تفاصيل الإجراء والتاريخ الطبي9 أسئلة
تفاصيل الإجراء الجراحي
1
اسم الإجراء الجراحي المخطط له
*نص قصير
2
التاريخ المحدد للعملية الجراحية
*التاريخ
3
اسم الجراح / الطبيب المنفذ للعملية
*نص قصير
4
اسم المستشفى / المنشأة الصحية
*نص قصير
التاريخ الطبي ذو الصلة
5
هل تعاني من أي من الحالات التالية؟
*اختيار متعدد
6
هل تتناول حاليًا أي أدوية، بما في ذلك مضادات التخثر أو المكملات الغذائية؟
*نعم / لا
7
إذا كانت إجابتك بنعم، يرجى سرد جميع الأدوية الحالية والجرعات
نص طويل
8
هل لديك أي حساسية معروفة تجاه الأدوية أو اللاتكس أو التخدير؟
*نعم / لا
9
إذا كانت إجابتك بنعم، يرجى وصف الحساسية لديك وأي ردود فعل سابقة
نص طويل
صفحة 3الإقرار بالمخاطر وإعلانات الموافقة8 أسئلة
المخاطر والفوائد والبدائل
أوضح جراحك طبيعة الإجراء الجراحي المقترح، بما في ذلك الفوائد المتوقعة والمخاطر المحتملة والمضاعفات الممكنة والبدائل المتاحة (بما فيها خيار عدم التدخل). يرجى قراءة كل عبارة بعناية وتأكيد استيعابك لها أدناه.
1
أؤكد أنه تم شرح الإجراء الجراحي والغرض منه والفوائد المتوقعة له بأسلوب مفهوم لي.
*singlecheckbox
2
أفهم أن جميع الإجراءات الجراحية تنطوي على مخاطر متأصلة، تشمل على سبيل المثال لا الحصر: العدوى، والنزيف، وجلطات الدم، وردود الفعل السلبية للتخدير، وتلف الأعصاب، وإصابة الأعضاء، والتندب، وفي حالات نادرة الإعاقة أو الوفاة.
*singlecheckbox
3
أفهم أنه قد تصبح إجراءات إضافية أو مختلفة ضرورية أثناء الجراحة، وأفوّض الفريق الجراحي بإجراء هذه الإجراءات وفق ما يُعدّ مناسبًا طبيًا.
*singlecheckbox
4
أقر بأنه لم يُقدَّم أي ضمان بشأن نتيجة الإجراء الجراحي.
*singlecheckbox
5
لقد أُبلغت بالعلاجات البديلة ومخاطر رفض الجراحة المقترحة.
*singlecheckbox
6
أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع تساؤلاتي بشكل مُرضٍ.
*singlecheckbox
الموافقة على التخدير
7
نوع التخدير الذي تمت مناقشته
*قائمة منسدلة
8
أوافق على إعطاء التخدير وفق ما يراه طبيب التخدير أو الممرض المعتمد للتخدير مناسبًا، وأفهم المخاطر المرتبطة به.
*singlecheckbox
صفحة 4التفويض والتوقيع7 أسئلة
تفويض المريض
بالتوقيع أدناه، أوافق طوعًا على الإجراء الجراحي الموضح في هذا النموذج. أؤكد أنني اطلعت على جميع المعلومات المقدمة وفهمتها، وأنني أمضيت وقتًا كافيًا للتفكير في قراري، وأنني أوقّع هذا النموذج بمحض إرادتي دون إكراه.
1
هل أنت المريض الذي يوقّع باسمه الشخصي؟
*نعم / لا
2
إذا كنت توقّع نيابةً عن المريض، يرجى ذكر صلاحيتك القانونية (مثلاً: الولي القانوني، التوكيل الرسمي)
نص قصير
3
تاريخ الموافقة
*التاريخ
4
توقيع المريض أو الممثل المفوّض
*التوقيع
التحقق من الشاهد
5
اسم الشاهد
*نص قصير
6
توقيع الشاهد
*التوقيع
7
أؤكد أن جميع المعلومات المقدمة دقيقة وأن هذه الموافقة مُعطاة طوعًا بعد الإفصاح الكامل عن المخاطر والفوائد والبدائل.
*termsandconditions
كيفية استخدام هذا القالب
انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.
بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
سمة "Umber" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان
استخدم هذا القالب
مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.
English
Español
Português
Русский
العربية
