Продукт

Обзор продукта Узнайте, как работает FormBuilder Шаблоны Готовые шаблоны форм Сценарии использования Формы для любой отрасли Безопасность Защита данных корпоративного уровня Интеграции Подключите ваши инструменты Обновления Последние обновления
Функции

Конструктор форм
Перетаскивание элементов Типы полей Многостраничные формы Условная логика Встраивание форм

Аналитика форм
Ответы Ответы в реальном времени Аналитика форм Уведомления по Email Планирование

Темы оформления
Темы оформления Белая метка Командная работа Журнал аудита Импорт из Google Forms

Все функции Посмотреть все функции
AI

Обзор AI

Наши функции с ИИ

Cook it AI

Генерация форм из текста или файлов

Generate

Pulse AI

ИИ-аналитика ваших данных

Analyze
Решения

Решения
Конструктор форм Создайте форму с нуля AI Конструктор форм Создание форм с помощью AI Онлайн-формы Создавайте и делитесь формами Конструктор опросов Опросы и сбор отзывов Конструктор тестов Создавайте тесты и викторины Запись на приём Формы записи с календарём

Сравнение
vs Google Forms vs Typeform vs JotForm vs SurveyMonkey vs Microsoft Forms Все сравнения →
Цены

Согласие на операцию · Популярный

Информированное согласие и признание рисков общей хирургии

Упростите сбор предоперационного согласия с помощью этой формы: данные пациента, сведения о процедуре, анамнез и признание рисков.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Umber тема

formbuilder.ai/f/general-surgery-informed-consent-risk-acknowledgment-form

Форма информированного согласия и признания рисков для общей хирургии

Полное имя пациента

· · ·

Дата рождения

· · ·

Контактный номер телефона

· · ·

Отправить

Форма информированного согласия и признания рисков для общей хирургии — профессиональный готовый шаблон, разработанный для больниц, хирургических центров и медицинских учреждений. Он позволяет получить полное согласие пациента перед любым хирургическим вмешательством, фиксируя личные данные, сведения об операции и ключевые сведения об анамнезе в одной структурированной форме.

Шаблон предназначен для хирургов, анестезиологов и административного персонала, которым необходимо документально подтвердить, что пациент полностью осведомлён о предстоящей операции, её рисках, принимаемых препаратах, аллергиях и имеющихся заболеваниях. Форма обеспечивает соответствие медицинским и правовым требованиям, создавая чёткий задокументированный учёт согласия пациента.

Перевод процесса в цифровой формат позволяет медицинским учреждениям сократить ошибки в документации, ускорить предоперационные процедуры и улучшить общий опыт пациента. Настройте форму под фирменный стиль вашего учреждения и конкретные требования к процедурам, а затем разместите её онлайн или встройте в портал пациента для удобного бесконтактного сбора согласий.

4 Страницы

32 Вопросы

~11min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей singlecheckbox ×7 Короткий текст ×6 Дата ×3 Да / Нет ×3 Телефон ×2 Выпадающий список ×2 Длинный текст ×2 Подпись ×2 Полное имя Эл. почта Адрес Множественный выбор termsandconditions

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о пациенте 8 вопросов

Информация о пациенте

1 Полное имя пациента * Полное имя

2 Дата рождения * Дата

3 Контактный номер телефона * Телефон

4 Адрес электронной почты Эл. почта

5 Домашний адрес * Адрес

6 Имя контактного лица для экстренной связи * Короткий текст

7 Телефон контактного лица для экстренной связи * Телефон

8 Отношение к пациенту * Выпадающий список

Страница 2 Сведения о процедуре и медицинский анамнез 9 вопросов

Сведения о хирургической операции

1 Наименование планируемой хирургической операции * Короткий текст

2 Запланированная дата операции * Дата

3 Имя оперирующего хирурга / врача * Короткий текст

4 Наименование больницы / медицинского учреждения * Короткий текст

Соответствующий медицинский анамнез

5 Есть ли у вас какое-либо из перечисленных заболеваний? * Множественный выбор

6 Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства, в том числе антикоагулянты или биологически активные добавки? * Да / Нет

7 Если да, перечислите все принимаемые препараты и дозировки Длинный текст

8 Есть ли у вас известные аллергии на лекарства, латекс или анестезию? * Да / Нет

9 Если да, опишите ваши аллергии и перенесённые реакции Длинный текст

Страница 3 Признание рисков и декларации о согласии 8 вопросов

Риски, преимущества и альтернативы

Ваш хирург разъяснил характер предлагаемой хирургической операции, включая ожидаемые преимущества, возможные риски, осложнения и доступные альтернативы (в том числе отказ от лечения). Внимательно прочитайте каждое утверждение и подтвердите своё понимание ниже.

1 Я подтверждаю, что хирургическая операция, её цель и ожидаемые преимущества были разъяснены мне в понятной для меня форме. * singlecheckbox

2 Я понимаю, что любая хирургическая операция несёт в себе inherentные риски, включая, помимо прочего: инфекцию, кровотечение, тромбозы, нежелательные реакции на анестезию, повреждение нервов, травму органов, рубцевание, а в редких случаях — инвалидность или летальный исход. * singlecheckbox

3 Я понимаю, что в ходе операции могут потребоваться дополнительные или иные вмешательства, и уполномочиваю хирургическую бригаду выполнять такие вмешательства по медицинским показаниям. * singlecheckbox

4 Я подтверждаю, что никаких гарантий относительно результата операции мне не давалось. * singlecheckbox

5 Мне были сообщены альтернативные методы лечения и риски отказа от предложенной операции. * singlecheckbox

6 У меня была возможность задать вопросы, и на все мои вопросы были даны удовлетворительные ответы. * singlecheckbox

Согласие на анестезию

7 Вид анестезии, обсуждённый с пациентом * Выпадающий список

8 Я даю согласие на проведение анестезии по усмотрению анестезиолога или сертифицированной медсестры-анестезиста и осознаю связанные с этим риски. * singlecheckbox

Страница 4 Разрешение и подпись 7 вопросов

Разрешение пациента

Подписывая настоящую форму, я добровольно даю согласие на проведение хирургической операции, описанной в данном документе. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всю предоставленную информацию, что у меня было достаточно времени для принятия решения и что я подписываю эту форму свободно, без какого-либо принуждения.

1 Вы подписываете форму от своего имени как пациент? * Да / Нет

2 Если вы подписываете форму от имени пациента, укажите ваши законные полномочия (например, законный опекун, доверенное лицо) Короткий текст

3 Дата подписания согласия * Дата

4 Подпись пациента или уполномоченного представителя * Подпись

Удостоверение свидетеля

5 Имя свидетеля * Короткий текст

6 Подпись свидетеля * Подпись

7 Я подтверждаю, что все предоставленные сведения являются достоверными и что данное согласие дано добровольно после полного раскрытия рисков, преимуществ и альтернатив. * termsandconditions

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.