نموذج الموافقة المستنيرة والإقرار بالمخاطر الصحية لإجراءات الوشم وفن الجسد
الاسم القانوني الكامل
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
عنوان البريد الإلكتروني
· · ·
إرسال
نموذج الموافقة المستنيرة والإقرار بالمخاطر الصحية لإجراءات الوشم وفن الجسد هو نموذج رقمي شامل مصمم لاستوديوهات الوشم وفناني الجسد ومحلات الثقب. يجمع معلومات العميل الأساسية كالبيانات الشخصية، والتحقق من الهوية الحكومية، وتفاصيل الإجراء، وفحصًا دقيقًا للتاريخ الطبي لضمان إجراء كل جلسة بأمان وبموافقة قانونية كاملة.
يُعدّ هذا النموذج مثاليًا لفناني الوشم وأصحاب الاستوديوهات ومتخصصي تعديل الجسد الذين يحتاجون إلى طريقة موثوقة واحترافية لتوثيق إقرار العميل بالمخاطر الصحية والحساسيات وتفاصيل الإجراء قبل أي جلسة. كما يدعم رفع الصور المرجعية وتتبع حالة العملاء الجدد، مما يجعله أداة متعددة الاستخدام لأي استوديو.
يساعد هذا النموذج الاستوديوهات على الامتثال للوائح الصحة والسلامة، والحد من المسؤولية القانونية، وبناء ثقة العملاء من خلال إثبات الالتزام بالشفافية والرعاية. قابل للتخصيص الكامل وسهل النشر عبر الإنترنت، ويحل محل النماذج الورقية بعملية رقمية آمنة ومبسطة.
4الصفحات
28الأسئلة
~9minللإكمال
مجانيلا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول
نعم / لا ×5
نص قصير ×4
singlecheckbox ×4
التاريخ ×2
اختيار واحد ×2
قائمة منسدلة ×2
الاسم الكامل
البريد الإلكتروني
الهاتف
العنوان
رفع ملف
نص طويل
اختيار متعدد
termsandconditions
التوقيع
الأسئلة في هذا القالب
قالب مجاني
الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.
صفحة 1المعلومات الشخصية للعميل7 أسئلة
المعلومات الشخصية للعميل
1
الاسم القانوني الكامل
*الاسم الكامل
2
تاريخ الميلاد
*التاريخ
3
عنوان البريد الإلكتروني
*البريد الإلكتروني
4
رقم الهاتف
*الهاتف
5
العنوان المنزلي
*العنوان
6
هل عمرك 18 عامًا على الأقل؟
*اختيار واحد
7
رقم الهوية الحكومية (رخصة القيادة، جواز السفر، إلخ)
*نص قصير
صفحة 2تفاصيل الإجراء7 أسئلة
تفاصيل إجراء الوشم / فن الجسد
1
اسم الفنان
*نص قصير
2
نوع الإجراء
*قائمة منسدلة
3
وصف التصميم أو الإجراء
*نص قصير
4
موضع التطبيق / منطقة الجسم
*نص قصير
5
الحجم التقريبي
*قائمة منسدلة
6
هل هذه أول تجربة لك في الوشم أو فن الجسد؟
*اختيار واحد
7
رفع صورة مرجعية (إن وجدت)
رفع ملف
صفحة 3التاريخ الصحي والإفصاح عن المخاطر7 أسئلة
الفحص الصحي والتاريخ الطبي
يرجى الإجابة على الأسئلة التالية بصدق. هذه المعلومات بالغة الأهمية لسلامتك أثناء الإجراء وتُحفظ بسرية تامة.
1
هل لديك حساسية من اللاتكس أو المواد اللاصقة أو الأحبار أو الأصباغ أو المعادن؟
*نعم / لا
2
إذا كانت إجابتك بنعم، يرجى سرد جميع الحساسيات المعروفة
نص طويل
3
هل تعاني أو سبق أن شُخِّصت بأي من الحالات التالية؟
*اختيار متعدد
4
هل تتناول حاليًا مضادات التخثر أو المضادات الحيوية أو أدوية تثبيط المناعة؟
*نعم / لا
5
هل أنتِ حاملٌ أو مرضعٌ حاليًا؟
*نعم / لا
6
هل تناولت الكحول أو المخدرات خلال الـ 24 ساعة الماضية؟
*نعم / لا
7
هل لديك تاريخ من الإغماء أو ردود الفعل السلبية تجاه الإبر؟
*نعم / لا
الإقرار بالمخاطر
تنطوي إجراءات الوشم وفن الجسد على مخاطر متأصلة تشمل على سبيل المثال لا الحصر: العدوى، وردود الفعل التحسسية، والتندب، وتكوّن الجدرات، وتلف الأعصاب، وعدم الرضا عن النتائج، ومضاعفات التصوير بالرنين المغناطيسي، والتعرض للمسببات المرضية المنقولة بالدم. قد تتفاوت النتائج، ولا يمكن ضمان دقة الألوان أو التناسق بشكل كامل. يُعدّ الالتزام بتعليمات ما بعد الرعاية أمرًا أساسيًا للشفاء السليم.
صفحة 4الموافقة والتنازل والتوقيع7 أسئلة
الموافقة المستنيرة وإخلاء المسؤولية
بتوقيعك أدناه، تُقرّ بأنك أُحطت علمًا بالمخاطر والمضاعفات ومتطلبات الرعاية اللاحقة المرتبطة بالإجراء الموضح أعلاه. وتؤكد أن جميع المعلومات المقدمة صحيحة ودقيقة. أنت تمنح موافقتك طوعًا على الإجراء وتُعفي الفنان والاستوديو من أي مسؤولية عن أي نتائج سلبية تنجم عن حالات صحية غير مُفصح عنها، أو عدم الالتزام بتعليمات ما بعد الرعاية، أو المخاطر المتأصلة في الإجراء.
1
أؤكد أنني أبلغ من العمر 18 عامًا على الأقل وقد قدمت هوية حكومية سارية المفعول.
*singlecheckbox
2
أقرّ بأنه أُتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وقد تمت الإجابة على جميع استفساراتي بما يُرضيني.
*singlecheckbox
3
أدرك أن الوشم وفن الجسد دائمان وأن إزالتهما مكلفة ومؤلمة وقد لا تُعيد مظهر الجلد الأصلي بالكامل.
*singlecheckbox
4
لقد تسلمت تعليمات ما بعد الرعاية المقدمة من الاستوديو وأفهمها جيدًا.
*singlecheckbox
5
لقد قرأت جميع بنود نموذج الموافقة المستنيرة وإخلاء المسؤولية وفهمتها وأوافق عليها طوعًا.
*termsandconditions
6
تاريخ اليوم
*التاريخ
7
توقيع العميل
*التوقيع
كيفية استخدام هذا القالب
انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.
بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
سمة "Neo" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان
استخدم هذا القالب
مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.
English
Español
Português
Русский
العربية
