English Español Português Русский العربية
الموافقة الطبية  ·  احترافي

نموذج الموافقة المستنيرة للجراحة الخارجية

بسّط تفويض المريض لعمليات الجراحة الخارجية بهذا النموذج الشامل الذي يغطي التاريخ الطبي وتفاصيل الإجراء.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة
Aura السمة
formbuilder.ai/f/outpatient-surgical-procedure-informed-consent-patient-authorization-form
نموذج الموافقة المستنيرة وتفويض المريض للإجراءات الجراحية الخارجية
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
رقم الهاتف
· · ·
إرسال

نموذج الموافقة المستنيرة وتفويض المريض للإجراءات الجراحية الخارجية هو نموذج رقمي شامل مصمم لمساعدة المرافق الجراحية والعيادات الخارجية ومقدمي الرعاية الصحية على جمع جميع المعلومات والموافقات اللازمة من المريض قبل الإجراء المجدول. يجمع البيانات الشخصية وجهات الطوارئ وتفاصيل الإجراء وإفصاحات التاريخ الطبي الهامة في نموذج واحد منظم.

هذا النموذج مثالي للجراحين ومراكز الجراحة الخارجية والمديرين السريريين الذين يحتاجون إلى توثيق الموافقة المستنيرة بطريقة موثوقة ومتوافقة مع المعايير. يشمل قوائم الأدوية والحساسيات المعروفة وردود الفعل السابقة على التخدير وتفاصيل الإجراء المجدول، مما يضمن استعداد الفريق الطبي والمريض وحمايتهما قبل تنفيذ الإجراء.

من خلال رقمنة هذه العملية، تقلّل من أخطاء الأوراق وتسرّع سير عمل الاستقبال وتحافظ على سجلات آمنة. خصّص النموذج ليتناسب مع هوية منشأتك ولغة الموافقة الخاصة بك، ثم شاركه مع المرضى عبر رابط قبل موعدهم لتجربة ما قبل الجراحة سلسة.

4 الصفحات
30 الأسئلة
~10min للإكمال
مجاني لا حاجة لبطاقة ائتمان
أنواع الحقول نص قصير ×5 singlecheckbox ×5 الاسم الكامل ×3 التاريخ ×3 الهاتف ×2 نص طويل ×2 نعم / لا ×2 التوقيع ×2 البريد الإلكتروني العنوان قائمة منسدلة اختيار الوقت اختيار متعدد termsandconditions

الأسئلة في هذا القالب

قالب مجاني

الأسئلة المضمّنة بالضبط — خصّص أيًا منها لتناسب احتياجاتك.

صفحة 1 معلومات المريض 8 أسئلة
معلومات المريض
1 الاسم الكامل للمريض * الاسم الكامل
2 تاريخ الميلاد * التاريخ
3 رقم الهاتف * الهاتف
4 عنوان البريد الإلكتروني البريد الإلكتروني
5 العنوان المنزلي * العنوان
6 اسم جهة الاتصال في حالات الطوارئ * نص قصير
7 رقم هاتف جهة الاتصال في حالات الطوارئ * الهاتف
8 صلة القرابة بالمريض * قائمة منسدلة
صفحة 2 تفاصيل الإجراء ومعلومات الطبيب 9 أسئلة
تفاصيل الإجراء المجدول
1 اسم الإجراء الجراحي * نص قصير
2 تاريخ الإجراء المجدول * التاريخ
3 وقت الإجراء المجدول * اختيار الوقت
4 اسم الطبيب / الجراح المنفّذ * نص قصير
5 اسم المنشأة / العيادة * نص قصير
الإفصاح عن التاريخ الطبي
6 هل تعاني من أيٍّ من الحالات التالية؟ * اختيار متعدد
7 يرجى سرد جميع الأدوية والمكملات الغذائية والحساسية المعروفة الحالية * نص طويل
8 هل سبق أن عانيت من ردود فعل سلبية تجاه التخدير؟ * نعم / لا
9 إن كانت إجابتك بنعم، يرجى وصف ردود الفعل نص طويل
صفحة 3 المخاطر والفوائد وإقرارات الموافقة 6 أسئلة
مخاطر الإجراء وفوائده وبدائله
بالمتابعة، تُقرّ بأن طبيبك قد أوضح لك ما يلي بلغة تفهمها: (1) طبيعة الإجراء الجراحي المقترح والغرض منه؛ (2) الفوائد المتوقعة واحتمالية النجاح؛ (3) المخاطر الجوهرية والمضاعفات والآثار الجانبية، بما فيها على سبيل المثال لا الحصر: العدوى، والنزيف، وتلف الأعصاب، وردود الفعل السلبية على التخدير، والتندّب، وجلطات الدم، واحتمال الحاجة إلى إجراءات إضافية؛ (4) البدائل المعقولة للإجراء المقترح، بما في ذلك خيار عدم العلاج؛ و(5) العواقب المحتملة لرفض الإجراء.
1 أؤكد أنه تم شرح الإجراء ومخاطره وفوائده وبدائله لي، وأتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة * singlecheckbox
2 أفهم أنه لم تُقدَّم أي ضمانات بشأن نتيجة الإجراء * singlecheckbox
3 أوافق على إعطاء التخدير وفق ما يراه طبيب التخدير أو الطبيب المعالج ضرورياً * singlecheckbox
4 أفوّض التخلّص من أي أنسجة أو عينات أو أجزاء من الجسم تُستأصل أثناء الإجراء وفقاً للممارسات الطبية المعتمدة * singlecheckbox
5 أوافق على حضور الكوادر الطبية المعتمدين أو الطلاب أو المراقبين أثناء الإجراء لأغراض تعليمية singlecheckbox
التفويض بالتصوير والسجلات الطبية
6 هل تأذن بتصوير الإجراء أو تسجيله لأغراض السجل الطبي أو التعليمي؟ * نعم / لا
صفحة 4 التفويض النهائي والتوقيع 7 أسئلة
تفويض المريض وتوقيعه
بالتوقيع أدناه، أوافق طوعاً على الإجراء الجراحي الخارجي المقترح الموضّح في هذا النموذج. أشهد بأنني قرأت جميع البنود الواردة أعلاه وفهمتها ووافقت عليها. أؤكد أن جميع المعلومات المقدّمة دقيقة وكاملة في حدود علمي. أفهم أن بإمكاني سحب موافقتي في أي وقت قبل بدء الإجراء.
1 لقد قرأت نموذج الموافقة المستنيرة وتفويض المريض وأوافق على شروطه * termsandconditions
2 الاسم المكتوب للمريض (أو الممثل المفوَّض) * الاسم الكامل
3 صلة القرابة بالمريض (إذا وقّع ممثل عنه) نص قصير
4 توقيع المريض / الممثل المفوَّض * التوقيع
5 تاريخ التوقيع * التاريخ
6 اسم الشاهد * الاسم الكامل
7 توقيع الشاهد * التوقيع

كيفية استخدام هذا القالب

انقر "استخدم هذا القالب مجانًا" لفتحه في محرر FormBuilder. من هناك يمكنك إضافة الحقول أو حذفها أو إعادة ترتيبها بالسحب والإفلات وتبديل السمات لإعادة التنسيق الفوري وإضافة شعارك وتهيئة إشعارات البريد الإلكتروني وتعيين رسالة النجاح. عندما تكون جاهزًا، انشر برابط فريد وابدأ بجمع الردود فورًا.

  • بنية جاهزة للاستخدام — حقول معدّة مسبقًا وجاهزة فورًا
  • سمة "Aura" مطبّقة — الخطوط والألوان والتخطيط معدّة مسبقًا
  • متجاوب مع الأجهزة المحمولة — يعمل على كل جهاز بدون إعداد إضافي
  • قابل للتعديل بالكامل بالسحب والإفلات — غيّر أي شيء في ثوانٍ
  • مجاني للاستخدام في أي خطة، لا حاجة لبطاقة ائتمان

استخدم هذا القالب

مجاني للاستخدام. افتحه في المحرر وخصّصه وانشره في دقائق.

استخدم هذا القالب مجانًا معاينة النموذج
الفئة الموافقة والتنازل
الفئة الفرعية الموافقة الطبية
السمة Aura
الشارة احترافي
السعر مجاني
برمجة مطلوبة لا شيء
الوسوم
الرعاية الصحية المريض الامتثال

اجعله يتوافق مع علامتك التجارية — اختر من بين 5 سمات مصمّمة أو خصّص الألوان والخطوط والتخطيط بالكامل.

استكشف سمات النماذج →

المزيد من القوالب

تصفّح المزيد من القوالب المجانية لكل حالة استخدام.

عرض جميع القوالب →
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
إرسال
الموافقة الطبية
نموذج الموافقة المستنيرة وتفويض المريض لإدارة التخدير
الاسم الكامل للمريض
· · ·
تاريخ الميلاد
· · ·
إرسال
الموافقة على العمليات التجميلية
نموذج الموافقة المستنيرة لعلاج البوتوكس والحشوات الجلدية
الاسم القانوني الكام
· · ·
البريد الإلكتروني
· · ·
إرسال
الموافقة على فحص السجل
نموذج تفويض وموافقة على فحص خلفية الموظف المؤسسي
الاسم الكامل للموظف
· · ·
البريد الإلكتروني لل
· · ·
إرسال
الموافقة على اختبار المخدرات
نموذج تفويض وموافقة فحص المخدرات للموظفين في الشركات

مستعد لإنشاء
نموذجك؟

استخدم هذا القالب مجانًا — لا حاجة لبطاقة ائتمان.

تصفّح القوالب في التطبيق